Stenosi del canale vertebrale

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Stenosi_canale_vertebrale_01Il canale vertebrale è da immaginare come un astuccio contenete il midollo vertebrale per gran parte della sua estensione (fino alla 2° vertebra lombare) e per la restante porzione è occupato dalla cauda equina, ovvero da filamenti nervosi che si diramano dal midollo fino all’uscita di una parte dei forami di coniugazione vertebrali lombari e dai forami sacrali.

La colonna vertebrale, ovvero l’astuccio di cui sopra vi ho accennato, è composta dalla giunzione articolata di 7 vertebre cervicali, 12 vertebre toraciche, 5  e 5 vertebre sacrali (queste ultime sono fuse tra di loro) per un totale di 29 vertebre. Le vertebre coccigee, in questa patologia, non sono considerate perché non contengono nel loro interno strutture neurologiche.

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Per stenosi del canale midollare si intende una patologia generata dalla restrizione del canale midollare e quindi dell’astuccio, che invece che contenere matite, penne e temperini, ospita una struttura nobile quale il midollo spinale, importantissima per la vita.

Il midollo spinale ha il compito di portare messaggi dal cervello alla periferia di tipo motorio e dalla periferia al cervello di tipo sensitivo, inoltre è parzialmente il responsabile della qualità del coordinamento motorio, della regolazione e gestione delle articolazioni a livello propriocettivo e non per ultimo, ha delle porzioni deputate alla funzione neurovegetativa di tipo ortosimpatico, ovvero alla gestione autonoma di alcune funzioni vitali del corpo umano.

Il restringimento del canale vertebrale può manifestarsi a qualunque livello, ovviamente più il problema si manifesterà in alto sulla scala vertebrale e più il territorio sofferente sarò vasto. A questo punto cerchiamo di capirne le cause!

Cause

Sono molteplici e di varia natura, più o meno importanti, ma con la possibilità per ognuna di creare una perturbazione delle vie di comunicazione neurologiche:

  • Stenosi_canale_vertebrale_03alterazioni artrosiche rilevanti delle articolazioni intervertebrali
  • formazione di osteofiti interni al canale vertebrale
  • ernie discali dure, disidratate e rigide
  • spondilolistesi ( anteriore o posteriore)
  • fibrotizzazione dei legamenti gialli (strutture legamentose intra canalari di copertura e giunzione con soluzione di continuità tra vertebre contigue)
  • malformazioni di tipo traumatiche
  • formazioni cistiche
  • patologie infettive vertebrali (spondilodisciti) soprattutto nelle sue conseguenze post acuzia
  • malformazioni di tipo congenite e tumorali (non tratteremo queste due condizioni nell’articolo perché andrebbero approfondite con calma e precisione)

Avere una formazione, di qualunque natura essa sia, all’interno del canale vertebrale, a contatto con il midollo spinale o con la cauda equina, riduce l’afflusso di informazioni in entrata e in uscita e in più con il trascorrere del tempo può portare ad una degenerazione compressiva e anossicacongestizia, del sistema neurologico locale.

Stenosi_canale_vertebrale_04A seconda della natura della stenosi midollare, l’età di insorgenza varia di gran lunga, se fosse dovuta ad un’ernia discale potrebbe manifestarsi precocemente rispetto ad una di origine artrosica dove l’età di sviluppo sarebbe avanti rispetto alla media.

In caso di spondilolistesi il fattore anagrafico incide relativamente, perché quello che risulta determinante è lo stato di gravità dello scivolamento vertebrale; in merito, una mia giovane paziente (12 anni), ha avuto una stenosi del canale midollare conseguente ad una spondilolistesi grave.

Sintomi

Vediamo i sintomi come si manifestano.

Il restringimento del canale midollare non porta sempre dei disturbi neurologici, semplicemente per il fatto che il midollo ha dello spazio di margine grazie al liquido cerebro spinale che lo circonda e lo protegge.

Stenosi_canale_vertebrale_05Il problema sorge quando la riduzione della sezione canalare diventa così importante da annullare gli spazi e i cuscinetti naturali che proteggono il sistema neurologico midollare.

Si possono presentare:

  • disturbi della sensibilità
  • disturbi della motricità
  • riduzione della forza e della resistenza
  • crampi muscolari
  • stanchezza
  • dolori localizzati sulla zona vertebrale
  • mielopatie compressive
  • modificazione della postura che tenderà a spostarsi in avanti
  • riduzione dell’autonomia nei tempi di esecuzione
  • deficit viscerali

Nella stenosi del canale midollare la sintomatologia non è costante ma si acuisce o diminuisce a seconda della postura che il soggetto adotta.

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La postura eretta o in iperestensione porta il canale midollare a restringersi e a diminuire il proprio diametro interno, mentre la postura in semiflessione ottiene un aumento di volume dello spazio interno, il tutto è dovuto alla mobilità vertebrale che ne permette la modificazione sia meccanica che anatomica negli spazi di giunzione.

Questo spiega perché i pazienti affetti da stenosi del canale midollare, all’aumento sintomatologico, hanno bisogno di piegarsi in avanti o di sedersi portando il busto in semiflessione, riducendo in maniera diretta la manifestazione dei sintomi.

Diagnosi

La diagnosi viene guidata dalla sintomatologia del paziente e viene strutturata dall’esame clinico dello specialista che valuterà i riflessi osteotendinei, la forza muscolare, la sensibilità, la resistenza e l’insorgenza del dolore provocato.

A questo è fondamentale aggiungere la diagnostica per immagini che vede la risonanza magnetica in grado di studiare la componete stenotica di tipo molle, ernia discale, fibrotizzazione dei legamenti gialli, la presenza di spondilolistesi, la formazione di cisti radicolari o midollari ed inoltre permetterà d intuire la degenerazione artrosica o la formazione di osteofiti.

Stenosi_canale_vertebrale_07L’esame TC permette di studiare nel dettaglio la conformazione ossea interagente con il contenuto del canale vertebrale e l’eventuale presenza di formazioni solide, ad esempio osteofiti ed esostosi.

Cura

La cura vede varie modalità di intervento ma chiaramente il tutto si basa sulla tempestività della diagnosi o dall’avanzamento della patologia e dallo stato di salute del midollo spinale.

Generalmente a livello farmacologico si utilizzano antinfiammatori, associati ad analgesici, per ridurre lo stato infiammatorio legato alla compressioni intramidollare.

La fisioterapia e l’osteopatia diventano fondamentali nel recuperare e nel mantenere la maggior mobilità vertebrale sul segmento o sui segmenti evidenziati dall’insorgenza della patologia, riducendo le zone di pressione toraco-addominali, migliorando la circolazione del liquido cerebrospinale e aumentando la mobilità di scorrimento del midollo insieme alle sue radici all’interno dell’astuccio vertebrale.

Se la patologia è sviluppata dalla presenza di alterazioni dei tessuti molli o dicali si può ridurre il loro ipertrofismo e il volume.

Stenosi_canale_vertebrale_08Quando la stenosi è di tipo duro ovvero da ernie discali calcificate, osteofiti, esostosi o ipertrofia artrosica delle faccette articolari, sarà necessario il consulto neurchirurgico per capire il margine eventuale di migliorabilità o la necessità di intervenire chirurgicamente andando ad aprire lo spazio canalare midollare.

Nel caso di spondilolistesi la strategia di approccio varie in base al grado in essere delle scivolamento vertebrale.

Nei casi gravi sarà necessario intervenire chirurgicamente stabilizzando la vertebra slittata, ancorandola con mezzi di sintesi.

La stenosi midollare è una patologia importante e delicata, non dobbiamo spaventarci, abbiamo tutte le carte per poterla prevenire e curare, bisogna essere però attenti ai sintomi e rivolgersi tempestivamente allo specialista di vostra fiducia.

Pubalgia

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La pubalgia è un’affezione dolorosa che si estende nella zona pubica, con irradiazioni differenti per posizione ed estensione del territorio coinvolto.

Pubalgia_01La differente posizione della sintomatologia è ricollegabile in parte alla causa e in parte alla modalità con cui si instaura la pubalgia.

Cause

Della manifestazione sintomatologica ne parlerò a breve, prima cerchiamo di capire quali sono le cause scatenanti:

  • microtraumi ripetuti
  • sforzi eccessivi
  • alterazione dei piani articolari della sinfisi pubica e del bacino rispetto agli assi di movimento delle articolazioni coxo-femorali e delle vertebre dorso-lombari
  • cambiamento di tensione dei muscoli adduttori per l’arto inferiore e dei muscoli della parete addominale per il busto
  • alterazione degli equilibri tra catene muscolari agoniste e antagoniste
  • cambio di tensione del tessuto fasciale di contenimento, di giunzione e di contiguità
  • dismetabolismi
  • nevriti
  • ptosi viscerale
  • modificazione della meccanica respiratoria
  • alterazione tensiva del pavimento pelvico.

Pubalgia_02Tutti questi cambiamenti, che come potete intuire, possono essere di natura e di relazione differente, daranno uno sviluppo potenziale della pubalgia.

La mappa del dolore si presenterà maggiormente nella zona inguinale e nel punto di giunzione pubico, mentre l’irradiazione potrà estendersi dalla porzione mediale del femore, all’angolo interno della radice della coscia, fino ad interessare la porzione del pavimento pelvico nella zona anteriore dell’emilato colpito dalla pubalgia, oppure la parta bassa dell’addome nella zona sovra pubica dove si inseriscono i retti addominali.

Pubalgia_03La manifestazione della sintomatologia può assumere delle sfumature differenti a seconda della causa riscontrata in acuto o nel cronico.

Il dolore può manifestarsi la mattina al risveglio, oppure riprendendo il movimento dopo aver mantenuto la stessa postura per parecchie ore, generalmente passa nel giro di pochi minuti per poi rimanere soffuso ma costante.

Può esacerbarsi dopo attività fisica prolungata.

Si fa sentire dopo sforzi repentini e violenti.

La pubalgia si manifesta oltre che con il dolore anche con la perdita di funzionalità, pertanto il paziente avrà una riduzione della mobilità d’anca soprattutto nell’apertura, ovvero nel movimento laterale, nell’estensione e nelle rotazioni.

Nei casi più gravi anche il camminare può creare fastidio, tanto da costringere il soggetto ad accorciare la falcata e a trasferire il peso maggiormente sull’arto controlaterale.

Potrebbe diventare fastidioso persino tossire o defecare con sforzo.

Diagnosi

Non è difficile fare una diagnosi di pubalgia per mezzo dell’esame clinico, quello che risulta complesso è capire il tipo di pubalgia e la causa primaria che la innesca.

Nella diagnosi quindi diventa fondamentale la raccolta dati nell’intervista al paziente, in modo da carpirne il momento e la modalità di insorgenza del dolore pubico, la manifestazione nella quotidianità e negli eccessi, per poi riscontrare con l’esame clinico, il parallellismo dei dolori evocati e delle limitazioni articolari, tramite l’utilizzo di test specifici.

Pubalgia_04Le indagini diagnostiche sono fondamentali e particolarmente utili risultano la radiografie del bacino e l’ecografia del pacchetto muscolare nella zona di inserzione pubica.

È molto utile anche la RM che indaga la porzione dell’anca e del bacino, ma se utilizzata come esame unico di diagnosi, si rischia di perdere la qualità visiva della struttura ossea pubica.

Nella diagnostica per immagini è importante visualizzare l’eventuale presenza di alterazioni anatomiche inerenti la sinfisi pubica, la muscolatura adduttoria, le porzioni tendinee, le articolazioni sacro iliache, la testa del femore e le strutture vertebrali lombari.

A livello muscolare va indagato se ci sia infiammazione, fibrosità, lesioni parcellari e fissurazioni, nel punto di aggancio osteo-tendineo o muscolo-tendineo o sul profilo tessutale non di giunzione.

Cura

Stabilita la causa e l’entità della pubalgia si potrà mettere in atto il piano terapeutico.

Pubalgia_05Sia in fase acuta che cronica, è necessario un periodo di riposo sufficiente a supportare le cure per il ripristino della guarigione.

Farmacologicamente si utilizzeranno prevalentemente antinfiammatori non sterioidei per spegnere l’infiammazione.

Non sono pochi i casi dove ci si aiuta con le infiltrazioni perilocali di ozono terapia, supportando il meccanismo chimico antinfiammatorio.

Pubalgia_06Fondamentale è l’utilizzo di fisioterapia con terapie strumentali mirate a scemare l’infiammazione e a migliorare il trofismo cellulare.

A seconda delle cause associate alla pubalgia, si potrà impostare il lavoro su:

  • mobilizzazione articolare per recuperare i gradi di movimento persi
  • allungamento delle catene muscolari
  • ottimizzazione del trofismo muscolare
  • inibizione muscolare con aumento del tono basale.

L’osteopatia ha un ruolo diretto nel recupero articolare inerente a:

  • sinfisi pubica e il suo centraggio in relazione all’anca
  • articolazioni sacro iliache
  • vertebre lombari
  • segmento vertebrale dorsale
  • sterno

Ha il compito migliorare la mobilità viscerale con rapporto diretto rispetto al grande e piccolo bacino, di riequilibrare la tensione del pavimento pelvico, di migliorare il tessuto fasciale di collegamento e di sostegno.

Inoltre, quello di dinamicizzare il circolo vascolare / linfatico della zona inerente alla pubalgia e di togliere le perturbazioni neurologiche periferiche che possano alterare le vie sensitive e motorie della muscolatura coinvolta nella patologia.

La pubalgia è una patologia che altera la nostra attività quotidiana e la vita sportiva.

Può risultare lunga nel suo percorso di guarigione, ma se capita e diagnosticata nella maniera corretta, guarirà con risultati eccellenti e certi.

 

Lombosciatalgia

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La lombosciatalgia è un’ affezione dolorosa che prende il nervo sciatico causando una nevrite che si irradia sul territorio specifico dell’arto inferiore.

Lombosciatalgia_01Il nervo sciatico è un nervo formato da varie radici nervose del midollo spinale, più precisamente dalla cauda equina e fuoriescono dalla colonna vertebrale tramite i forami di coniugazione.

I forami di coniugazione si creano dall’unione di due vertebre creando uno spazio dove il nervo può passare per poi dislocarsi lungo il corpo umano.

Lo sciatico è formato da ben 5 radici nervose L4-5-S1-2-3, dove L ed S stanno ad indicare i segmenti lombari e sacrali, pertanto 2 radici escono dalla zona lombare e 3 dalla zona sacrale.

Ogni radice ha un territorio specifico dove porterà sensibilità e motricità, partendo dalla zona lombare o sacrale, passando per la zona glutea, scendendo sulla coscia e sulla gamba, fino ad arrivare al piede.

Un attacco acuto sciatalgico può essere molto doloroso manifestandosi con alterazioni della sensibilità, riduzione della forza specifica e alterazione dei riflessi osteo-tendinei, inoltre può causare una difesa antalgica portando la colonna e l’arto inferiore a creare degli schemi di compensi totalmente alterati, che assoceranno uno stato di contrattura resistente alla risoluzione autonoma.

Lombosciatalgia_01Come ho già accennato prima, il territorio di sviluppo patologico è esteso e ben distinto, ma spesso viene confuso nella diagnosi, con patologie di tipo vertebrale che danno una manifestazione similare ma che si estendono con un irradiazione molto più breve, colpendo ad esempio solamente il gluteo o la coscia spesso nella porzione posteriore.

In questo caso diventa sbagliato parlare di sciatalgia e le cure che verranno applicate nel piano terapeutico sciatalgico potranno risultare inefficaci.

Diventa fondamentale essere precisi nel diagnosticare la sciatalgia vera e ancora più importante capire quale sia la radice coinvolta e la causa che la innesca.

Vediamo di capire quali siano le possibili cause della lombosciatalgia.

Lombosciatalgia_03Comunemente si associa questa patologia ad un’ernia discale, nel momento in cui il nucleo erniato va a comprimere la radice nervosa inducendone un’irritazione e un’ infiammazione.

Sarebbe però riduttivo accusare l’ernia del disco come unico evento scatenante e allora vediamo di fare chiarezza su ogni possibile causa:

  • schiacciamento vertebrale con riduzione di altezza dei forami di coniugazione
  • chiusura dei forami di coniugazione dato da un’inclinazione atipica del segmento vertebrale
  • edema con aumento della pressione all’interno del forame di coniugazione
  • Lombosciatalgia_04ipossia o anossia per riduzione della portata arteriosa inerente alla radice nervosa
  • osteofita canalare, ovvero un’escrescenza ossea a livello articolare che si espande verso la radice nervosa irritandola
  • batterico o virale

Omettiamo tutte le cause traumatiche fratturative o tumorali perché meriterebbero un articolo a se spiegandone la complessità.

Le cause sopra elencate possono essere cumulabili in discali, meccaniche, vascolari e infettivobatteriche; sono tutte diverse tra di loro ma danno come risultato finale la stessa sintomatologia dolorosa e di impotenza funzionale.

Lombosciatalgia_05È chiaro che a seconda della categoria della causa scatenante, sarà diverso il piano terapeutico e il tempo di recupero per tornare ad uno stato di salute effettivo ed efficiente.

Capite da voi quanto sia importante essere precisi nella diagnosi.

Sbagliare diagnosi potrebbe mettere in ulteriore difficoltà il paziente che vive l’affezione patologica.

E allora come si fa ad essere precisi nel dare il giusto nome e cognome al fattore scatenante la lombosciatalgia?

Si inizia come sempre con una raccolta dati e quindi un’anamnesi, che vada a centrare i sintomi del paziente rispetto a quello che potrebbero causarli, si indaga ogni possibile perturbazione presente e passata che possano aver influenzato lo stato di salute del soggetto e non per ultimo si cercano di escludere le possibili diagnosi differenziali che per similitudine sintomatologica ci potrebbero portare fuori strada.

Lombosciatalgia_06Nell’utilizzo della diagnostica per immagini o di quella strumentale, è fondamentale l’utilizzo di RM lombo-sacrale, per studiare lo stato anatomico delle strutture discali e radicolari, sia nel passaggio del canale midollare e sia in quello del forame di coniugazione.

Nel caso di alterazioni osteoarticolari, che possano essere di tipo osteofitico, da alterazione morfologica della vertebra, oppure da stenosi dura, l’esame più appropriato risulta essere la TC che ha la capacità di studiare in maniera eccellente il tessuto osseo e calcifico nei sui più intimi particolari.

In caso di infezioni come fonte della sciatalgia, può essere necessario ricorrere ad esami di laboratorio per studiarne la presenza nel sangue.

In circostanze sciatalgiche tanto acute quanto croniche, con importanti manifestazioni motorie, può essere necessario lo studio della conduzione nervosa rispetto alla placca motrice e quindi lo stato di salute del nervo stesso e la sua efficienza, utilizzando l’esame elettromiografico; non è raro riscontrarne una sofferenza o addirittura una denervazione.

La sciatalgia può regredire in maniera totale e le strade da percorrere sono molteplici:

La farmacologia vede l’impegno di antinfiammatori non steroidei o cortisonici, sia in maniera singola e sia associati a miorilassanti, in maniera da ottenere tanto la riduzione dell’infiammazione quanto del tono muscolare e delle contratture antalgiche.

Si possono utilizzare anche farmaci antidolorifici nel caso il dolore sia talmente acuto da non riuscire a rompere il ciclo di rinforzo dell’ipertono locale muscolare.

L’ozono terapia applicata localmente, può ridurre la componete infiammatoria in maniera naturale, andando a riequilibrare il PH perturbato dal processo infiammatorio e attenuando la sintomatologia.

La fisioterapia gioca un ruolo fondamentale nella riduzione del dolore e nella mobilizzazione del nervo nei suoi punti critici di passaggio, mobilizzandolo e ricercando lo spazio di scorrimento adeguato per alleviarne l’ irritazione .

Ha la capacità di drenare il tessuto vascolare venoso, nel caso sia lui il responsabile dell’aumento della pressione nella zona del passaggio del forame di coniugazione.

Riduce lo stato di tensione muscolare e risolve le contratture muscolari.

Riequilibra le catene muscolari cercando la migliore sinergia tra gruppi anteriori e posteriori riportandole ad un rapporto di sinergia.

Lombosciatalgia_08L’osteopatia mette in libertà le strutture articolari bloccate, liberando i forami di coniugazione da restrizioni che, se mantenute, avrebbero solamente rinforzato lo stato patologico.

Toglie trazione alla radice nervosa agendo sulla mobilizzazione del tubo neurale.

Diminuisce le zone di tensione addominale agendo sulle pressioni e sulle aree muscolari inerenti.

Influenza il tessuto connettivo di sostegno del nervo sciatico lungo tutto il suo percorso, disimbrigliandolo e dandogli modo di poter lavorare senza resistenze.

Migliora il drenaggio dei cataboliti infiammatori, agendo sul sistema viscerale, in particolar modo sugli organi emuntori per espellerne le tossine.

Lombosciatalgia_09Nel caso la sciatalgia di natura discale erniaria, resistente ad ogni tipo di trattamento per grandezza o posizione, si può intervenire con la chirurgia eliminando il tessuto che comprime la radice nervosa, ripulendo la zona da eventuali aderenze create dal nucleo discale espulso, decongestionando la radice nervosa.

Va ricordato che un intervento chirurgico di ernia del disco, elimina la causa ma non modifica lo stato degenerativo in essere del segmento vertebrale, pertanto sarà necessario prendersi cura della propria colonna in maniera costante con esercizi mirati, fisioterapia e osteopatia preventiva.

Vogliamoci bene, prendiamoci cura della nostra schiena!