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Gotta

La gotta è una patologia dovuta ad un’alterazione del sistema metabolico, provocando l’accumulo di acido urico nel sangue e conseguentemente nei tessuti.

L’uricemia

Tramite l’uricemia si studia la misurazione della concentrazione di acido urico nel sangue.

L’uricemia può avere dei picchi di innalzamento fisiologici a seconda della tipologia e delle quantità di cibo ingerito, ma se il suo aumento cronicizza, si creano dei cristalli di urato che si possono depositare nelle articolazioni e nei tessuti molli.

I depositi di urato portano ad un processo infiammatorio presentandosi al paziente sotto forma di artrite gottosa.

La sinovite, caratteristica tipica nell’artrite gottosa, dovuta alla saturazione della membrana sinoviale e dello spazio articolare da parte dei cristalli di urato, genera oltre ad un’infiammazione, anche un’erosione delle cartilagini articolari.

Inoltre, in quasi tutti pazienti, si riscontra un accumulo di acidi urici anche nei tubuli renali.

Le classificazioni

La gotta viene classificata in:

gotta 01GOTTA PRIMARIA,

di tipo idiopatica, ovvero senza causa apparente, dove sembra ci sia un disturbo metabolico di tipo ereditario, presente sin dalla nascita.

La patologia si manifesterà alla comparsa dell’aumento dell’uricemia e ciò può avvenire già in età puberale, anche se la casistica nota che la comparsa della sintomatologia, si manifesta maggiormente tra il 3° e il 5° decennio di vita.

GOTTA SECONDARIA,

dove la comparsa è dovuta alla presenza di una o più patologie, che alterano in maniera consequenziale, il metabolismo degli acidi urici.

La gotta primaria e quella secondaria non sono molto diverse tra di loro, per tutto quello che riguarda la comparsa di segni clinici associati ai sintomi.

Possiamo pertanto stabilire un quadro unico di manifestazione che andremo a dividere in:

  • gotta acuta
  • gotta intercritica
  • gotta cronica

La sintomatologia della gotta

I sintomi possono comparire in ritardo, addirittura dopo un periodo di latenza anche di 30 anni.

gotta 02La GOTTA ACUTA, si manifesta con un’artrite acuta, preceduta da una sinovite importante, che colpisce una o più articolazioni periferiche, generalmente l’alluce e maggiormente nelle ore notturne.

L’articolazione colpita, soggetta ad infiammazione, presenterà arrossamento, calore cutaneo, ipersensibilità pressoria e un dolore importante, tanto da non riuscire addirittura a sopportare il peso del lenzuolo sul dito interessato nel caso sia coinvolto l’alluce.

Il quadro acuto dura mediamente 3-4 giorni, ma nel caso in cui il paziente sia incappato in uno grave stato infiammatorio, il tempo può prolungarsi sino a 2-3 settimane.

Alla conclusione dell’attacco acuto, ci sarà una remissione completa dei sintomi, con il recupero totale della funzione articolare e un netto miglioramento del trofismo cutaneo.

La GOTTA INTERCRITICA, é il ripetersi degli attacchi acuti in un lasso di tempo che tende ad accorciarsi rispetto allo stato silente asintomatico.

Con il passare degli anni gli attacchi artritici gottosi acuti aumenteranno nella frequenza, riducendo pertanto lo stato di quiete della patologia.

Le manifestazioni patologiche saranno volta dopo volta, sempre più forti, dureranno un maggior numero di giorni e potranno coinvolgere più articolazioni.

La GOTTA CRONICA si ha quando il paziente è soggetto ad un persistente aumento dell’uricemia ed è colpito con insistenza da attacchi di gotta.

Il paziente va incontro a depositi di cristalli di monourato sodico a livello articolare e dei tessuti limitrofi.

Questi depositi di cristalli vengono chiamati tofi.

tofiI tofi possono presentarsi anche in sede extrarticolare, in sede peritendinea e in prossimità delle borse di scorrimento, cosi come possono manifestarsi nel parenchima renale, provocando nefropatia e nefrolitiasi (calcoli renali).

I tofi provocano un danno articolare che interesserà sia le cartilagini, sia i capi articolari ossei, sia i testi molli inerenti, deformando l’articolazione stessa, mantenendo uno stato infiammatorio persistente e sviluppando un quadro di artrite cronica, con una riduzione importante della capacità funzionale.

A livello cutaneo si possono presentare delle fistole da cui fuoriesce un essudato.

I fattori scatenanti

alimentazioneI fattori scatenanti la gotta possono essere innumerevoli:

  • consumo eccessivo di bevande alcoliche
  • alimentazione ipercalorica
  • una dieta dimagrante dai cattivi rapporti alimentari
  • ipercatabolismo proteico
  • alimentazione ricca di composti azotati (esatti di carne, carne, alcuni tipi di crostacei, molluschi etc.)
  • sovrappeso
  • nefriti
  • l’utilizzo di diuretici
  • una scarsa idratazione
  • un difetto enzimatico (alterazione nella produzione dell’ipoxantina-guanin-fosforibosil-transferasi) che comporta un incremento di acido urico.

La diagnosi della gotta

Nella diagnosi la raccolta dei dati anamnestici è importante, consente di capire quali siano i sintomi riferiti dal paziente, quali siano gli eventi associabili e avere un primo canale di classificazione della patologia in essere.

Nel proseguo della denominazione della patologia, l’esame obiettivo si rende assolutamente necessario per valutare lo stato di funzione dell’articolazione, la condizione di mobilità articolare, l’evocazione del dolore al movimento, alla palpazione, alla pressione, allo sfioramento della cute, il gonfiore, la presenza di tumefazione, l’aumento del calore cutaneo, la presenza di fissurazioni con eventuale essudato, per concludere con la ricerca palpatoria di noduli o di zone fibrose.

Sarà di grande aiuto la richiesta delle analisi di laboratorio per valutare lo stato in essere dell’uricemia, l’aumento della VES e la presenza di una leucocitosi.

Anche l’esame radiografico può essere di grande supporto diagnostico, per evidenziare la presenza o meno di tofi ed un eventuale danno articolare deformante.

L’ecografia potrà avere un duplice scopo, quello di valutare i tessuti molli extrarticolari, come anche di scoprire la presenza di calcoli renali o alterazioni parenchimali dell’organo.

Il trattamento

La terapia ha lo scopo di ridurre i valori di uricemia, in parte si può contribuire con una corretta alimentazione che vada a bilanciare i rapporti proteici-calorici-idrici.

Diminuire il sovrappeso, ma senza utilizzare diete drastiche con regimi alimentari squilibrati, aumentare l’attività fisica e ridurre al minimo l’utilizzo di bevande alcoliche.

La farmacologia è di grande aiuto per ridurre la formazione di acidi urici e per combattere lo stato infiammatorio acuto e/o cornico.

Nel caso la gotta abbia riportato dei danni funzionali o peggio ancora dei danni anatomici, sarà importante ricorrere alla fisioterapia per recuperare il movimento articolare, lo stato di elasticità dei tessuti ed eliminare le tensioni muscolari che si sono venute a creare per via delle contratture antalgiche riflesse.

La gotta è una patologia di immediato approccio, ben valutabile e curabile con successo; la cosa importante è non farla sfociare nella cronicità ed evitare che si instaurino dei danni anatomici permanenti.

La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi, abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.

Linfedema

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Introduciamo questo difficile e delicato argomento con un accenno al sistema linfatico e alla linfa in esso contenuto.

Linfedema001Il sistema circolatorio linfatico drena i liquidi dallo spazio interstiziale dei tessuti verso la circolazione sanguigna, utilizzando una strada circolatoria a senso unico indirizzata verso il cuore.

La linfa è il liquido che circola nel sistema linfatico, si forma dalla parziale perdita di plasma dal letto circolatorio dei capillari sanguigni, si raccoglie nell’interstizio esistente tra un tessuto e un’altro e si arricchisce di altro materiale come proteine, lipidi, ormoni, antigeni e prodotti del metabolismo cellulare durante il suo viaggio verso la zona cardiaca.

La linfa è anche uno dei protagonisti della risposta immunitaria, sia come spazzino catabolico della lotta tra il sistema immunitario e i batteri / virus che ci minacciano quotidianamente e sia come trasportatore tra un tessuto ed un altro di elementi necessari per la lotta all’agente patogeno.

E’ altrettanto vero però che il sistema linfatico stesso, per la sua interazione con gli spazi interstiziali tessutali, può essere a sua volta un veicolo di diffusione della patologia, nel momento in cui l’agente patogeno scappi o sopravviva alla morsa del sistema immunitario.

La linfa scorre nei sui vasi spinta dal linfagione.

Linfedema002Il linfagione è un segmento del vaso linfatico innervato dal sistema nervoso autonomo, ha una capacità contrattile e si trova tra una valvola di chiusura e l’altra.

Le valvole di chiusura servono a far avanzare la linfa in un unico senso e a non creare rigurgito.

Il linfagione fa partire uno stimolo alla contrazione nel momento in cui le sue pareti si riempiono di liquido e subiscono una spinta pressoria interna ben definita. In condizioni di riposo il linfagione ha un ciclo minuti di circa 12 contrazioni.

Il sistema di spinta della linfa, oltre all’intervento del linfagione, subisce l’influenza anche della contrazione muscolare nelle attività quotidiane, della mobilità delle articolazioni, del ritmo cardiaco e di quello respiratorio, ovvero per merito di tutto ciò che attivandosi crea una modificazione di pressione che attui una spinta esterna al vaso circolatorio linfatico favorendone la dinamica dei flussi.

Linfedema003Il linfedema è un accumulo di linfa nell’ interstizio cellulare e tessutale causato da un’anomalia del sistema linfatico che porterà un edema di tipo linfatico localizzabile in vari distretti; si colloca con più facilità negli arti inferiori in primis, negli arti superiori, ma lo possiamo trovare in maniera ridotta un po in ogni distretto.

L’edema linfatico è diviso in due grosse categorie:

  • primario
  • secondario

Il linfedema primario è causato da un’alterazione congenita morfologica o funzionale del sistema linfatico, ovvero la sua anatomia e il suo stato di funzionamento non è sviluppato in maniera ottimale.
Un esempio tipico é la malattia di Milroy caratterizzata da un’alterazione patologica genetica della normale microarchitettura del sistema linfatico.

Linfedema004Raramente lo si riscontra in età infantile, ha dei picchi di comparsa in età adolescenziale, si manifesta in maniera evidente nel decennio tra i 30 e i 40 anni e tardivamente dopo i 70 anni.

Il linfedema secondario è causato da eventi traumatici, da effetti collaterali, da patologie secondarie che modificano la capacità circolatoria del sistema linfatico.

Vediamo nello specifico quali siano le cause secondarie:

  • adenopatie, ovvero ingrossamento dei linfonodi per aumento delle cellule costituenti o per la locazione di cellule normalmente non presenti
  • condizioni post flebitiche che creando patologie infiammatorie del circuito venoso comportano un conseguente stallo circolatorio linfatico
  • post chirurgico per eventuale danno tessutale o per la formazione di aderenze o di di grossolane cicatrizzazioni
  • effetti collaterali di terapie massive come radioterapia o chemioterapia che possono danneggiare il delicato sistema linfatico
  • linfagiti, vale a dire infezioni dei vasi linfatici per via batterica o virale

Linfedema005La manifestazione di un linfedema é divisa in 4 stadi:

  1. Vasi danneggiati ma senza gonfiori visibili
  2. Gonfiore nella giornata che si riduce parzialmente o totalmente dopo aver tenuto gli arti sollevati. Alla pressione della zona con un dito si forma una depressione che si riallinea e scompare dopo alcuni secondi e mai immediatamente
  3. Gonfiore persistente anche dopo riposo prolungato, la pelle è rigida ed è difficoltoso creare una depressione sulla cute dopo spinta pressoria del dito, così come è difficile pinzare la pelle tra le dita
  4. Il gonfiore cambia la morfologia dell’arto, compaiono delle vescicole contenente linfa e si può riscontrare quella che viene definita elefantiasi

Il linfedema comporta nelle zone interessate vari effetti patologici:

  • affaticamento
  • riduzione di mobilità articolare
  • dolore generato a seconda della pressione che esercita in maniera costante o intermittente su muscoli, nervi, legamenti, articolazioni, arterie, vene, fasce di connessione etc.
  • alterazione del tessuto coinvolto andando verso una modificazione cellulare che porterà rigidità e fibrosità
  • acidifacione dei tessuti per il ristagno dei cataboliti in loco, aumentando l’acidità del ph locale e creando le basi per un’infiammazione cronica basale

Linfedema006Per diagnosticare un linfedema si possono utilizzare varie strade:

  • raccolta di dati anamnestici
  • test e segni clinici come il segno pressorio cutaneo, la valutazione della cute, il segno di Stimmer, la misurazione e valutazione centimetrica o volumetrica rispetto la zona controlaterale, li ove sia possibile
  • esami strumentali per mezzo di somministrazione di liquido di contrasto

 

Linfedema007Le terapie mirano a migliorare e favorire il drenaggio linfatico con tecniche manuali di Linfedema008svuotamento e convogliamento verso le stazioni linfonodali primarie per poi favorirne il ritorno in zona cardiaca.

Vengono utilizzate bende compressive graduali per bendaggi che favoriscano il movimento circolatorio dalla periferia al centro.

Per ovviare ai bendaggi che devono essere fatti da uno specialista, nei casi meno severi, si possono utilizzare dei cilindri compressivi progressivi come ad esempio le calze a compressione graduata.

 

Linfedema009Un’altra metodica utilizzabile è la pressoterapia, un macchinario con dei manicotti a pressione variabile che vengono gonfiati e sgonfiati ripetutamente in maniera ritmica favorendo il flusso direzionale dei liquidi.
Vengono utilizzati anche dei farmaci come stimolatori della mobilita dei linfagioni e ad azione proteolitica.
Il movimento è fondamentale perchè sia il ritmo cardiaco, sia quello respiratorio e il meccanismo di contrazione rilasciamento muscolare, favoriscono in maniera autonoma la circolazione linfatica.
Le abitudini quotidiane sono importanti ed evitare stasi posturali protratte per parecchie ore diventa importante nella gestione quotidiana
Le pause e il riposo con posizioni favorevoli al drenaggio linfatico sono da preferire.

Linfedema10L’alimentazione che non dia un sovraccarico di proteine e di sali è fondamentale per non aumentare il circolo vizioso patologico del linfedema.
Il peso è un nemico della circolazione linfatica pertanto bisogna cercare di mantenere una linea congrua con la statura e la stazza del paziente.

Anche la temperatura a cui il paziente è sottoposto non dovrebbe mai passare le soglie limite dei 22-41 gradi, perché oltre questi limiti la circolazione linfatica subisce una diminuzione della sua funzione.
In conclusione il linfedema è una patologia invalidante a vari livelli ma che se ben gestita può mantenere una qualità di vita buona, lasciando la persona libera di svolgere una vita normale ma senza eccessi.