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Linfedema

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Introduciamo questo difficile e delicato argomento con un accenno al sistema linfatico e alla linfa in esso contenuto.

Linfedema001Il sistema circolatorio linfatico drena i liquidi dallo spazio interstiziale dei tessuti verso la circolazione sanguigna, utilizzando una strada circolatoria a senso unico indirizzata verso il cuore.

La linfa è il liquido che circola nel sistema linfatico, si forma dalla parziale perdita di plasma dal letto circolatorio dei capillari sanguigni, si raccoglie nell’interstizio esistente tra un tessuto e un’altro e si arricchisce di altro materiale come proteine, lipidi, ormoni, antigeni e prodotti del metabolismo cellulare durante il suo viaggio verso la zona cardiaca.

La linfa è anche uno dei protagonisti della risposta immunitaria, sia come spazzino catabolico della lotta tra il sistema immunitario e i batteri / virus che ci minacciano quotidianamente e sia come trasportatore tra un tessuto ed un altro di elementi necessari per la lotta all’agente patogeno.

E’ altrettanto vero però che il sistema linfatico stesso, per la sua interazione con gli spazi interstiziali tessutali, può essere a sua volta un veicolo di diffusione della patologia, nel momento in cui l’agente patogeno scappi o sopravviva alla morsa del sistema immunitario.

La linfa scorre nei sui vasi spinta dal linfagione.

Linfedema002Il linfagione è un segmento del vaso linfatico innervato dal sistema nervoso autonomo, ha una capacità contrattile e si trova tra una valvola di chiusura e l’altra.

Le valvole di chiusura servono a far avanzare la linfa in un unico senso e a non creare rigurgito.

Il linfagione fa partire uno stimolo alla contrazione nel momento in cui le sue pareti si riempiono di liquido e subiscono una spinta pressoria interna ben definita. In condizioni di riposo il linfagione ha un ciclo minuti di circa 12 contrazioni.

Il sistema di spinta della linfa, oltre all’intervento del linfagione, subisce l’influenza anche della contrazione muscolare nelle attività quotidiane, della mobilità delle articolazioni, del ritmo cardiaco e di quello respiratorio, ovvero per merito di tutto ciò che attivandosi crea una modificazione di pressione che attui una spinta esterna al vaso circolatorio linfatico favorendone la dinamica dei flussi.

Linfedema003Il linfedema è un accumulo di linfa nell’ interstizio cellulare e tessutale causato da un’anomalia del sistema linfatico che porterà un edema di tipo linfatico localizzabile in vari distretti; si colloca con più facilità negli arti inferiori in primis, negli arti superiori, ma lo possiamo trovare in maniera ridotta un po in ogni distretto.

L’edema linfatico è diviso in due grosse categorie:

  • primario
  • secondario

Il linfedema primario è causato da un’alterazione congenita morfologica o funzionale del sistema linfatico, ovvero la sua anatomia e il suo stato di funzionamento non è sviluppato in maniera ottimale.
Un esempio tipico é la malattia di Milroy caratterizzata da un’alterazione patologica genetica della normale microarchitettura del sistema linfatico.

Linfedema004Raramente lo si riscontra in età infantile, ha dei picchi di comparsa in età adolescenziale, si manifesta in maniera evidente nel decennio tra i 30 e i 40 anni e tardivamente dopo i 70 anni.

Il linfedema secondario è causato da eventi traumatici, da effetti collaterali, da patologie secondarie che modificano la capacità circolatoria del sistema linfatico.

Vediamo nello specifico quali siano le cause secondarie:

  • adenopatie, ovvero ingrossamento dei linfonodi per aumento delle cellule costituenti o per la locazione di cellule normalmente non presenti
  • condizioni post flebitiche che creando patologie infiammatorie del circuito venoso comportano un conseguente stallo circolatorio linfatico
  • post chirurgico per eventuale danno tessutale o per la formazione di aderenze o di di grossolane cicatrizzazioni
  • effetti collaterali di terapie massive come radioterapia o chemioterapia che possono danneggiare il delicato sistema linfatico
  • linfagiti, vale a dire infezioni dei vasi linfatici per via batterica o virale

Linfedema005La manifestazione di un linfedema é divisa in 4 stadi:

  1. Vasi danneggiati ma senza gonfiori visibili
  2. Gonfiore nella giornata che si riduce parzialmente o totalmente dopo aver tenuto gli arti sollevati. Alla pressione della zona con un dito si forma una depressione che si riallinea e scompare dopo alcuni secondi e mai immediatamente
  3. Gonfiore persistente anche dopo riposo prolungato, la pelle è rigida ed è difficoltoso creare una depressione sulla cute dopo spinta pressoria del dito, così come è difficile pinzare la pelle tra le dita
  4. Il gonfiore cambia la morfologia dell’arto, compaiono delle vescicole contenente linfa e si può riscontrare quella che viene definita elefantiasi

Il linfedema comporta nelle zone interessate vari effetti patologici:

  • affaticamento
  • riduzione di mobilità articolare
  • dolore generato a seconda della pressione che esercita in maniera costante o intermittente su muscoli, nervi, legamenti, articolazioni, arterie, vene, fasce di connessione etc.
  • alterazione del tessuto coinvolto andando verso una modificazione cellulare che porterà rigidità e fibrosità
  • acidifacione dei tessuti per il ristagno dei cataboliti in loco, aumentando l’acidità del ph locale e creando le basi per un’infiammazione cronica basale

Linfedema006Per diagnosticare un linfedema si possono utilizzare varie strade:

  • raccolta di dati anamnestici
  • test e segni clinici come il segno pressorio cutaneo, la valutazione della cute, il segno di Stimmer, la misurazione e valutazione centimetrica o volumetrica rispetto la zona controlaterale, li ove sia possibile
  • esami strumentali per mezzo di somministrazione di liquido di contrasto

 

Linfedema007Le terapie mirano a migliorare e favorire il drenaggio linfatico con tecniche manuali di Linfedema008svuotamento e convogliamento verso le stazioni linfonodali primarie per poi favorirne il ritorno in zona cardiaca.

Vengono utilizzate bende compressive graduali per bendaggi che favoriscano il movimento circolatorio dalla periferia al centro.

Per ovviare ai bendaggi che devono essere fatti da uno specialista, nei casi meno severi, si possono utilizzare dei cilindri compressivi progressivi come ad esempio le calze a compressione graduata.

 

Linfedema009Un’altra metodica utilizzabile è la pressoterapia, un macchinario con dei manicotti a pressione variabile che vengono gonfiati e sgonfiati ripetutamente in maniera ritmica favorendo il flusso direzionale dei liquidi.
Vengono utilizzati anche dei farmaci come stimolatori della mobilita dei linfagioni e ad azione proteolitica.
Il movimento è fondamentale perchè sia il ritmo cardiaco, sia quello respiratorio e il meccanismo di contrazione rilasciamento muscolare, favoriscono in maniera autonoma la circolazione linfatica.
Le abitudini quotidiane sono importanti ed evitare stasi posturali protratte per parecchie ore diventa importante nella gestione quotidiana
Le pause e il riposo con posizioni favorevoli al drenaggio linfatico sono da preferire.

Linfedema10L’alimentazione che non dia un sovraccarico di proteine e di sali è fondamentale per non aumentare il circolo vizioso patologico del linfedema.
Il peso è un nemico della circolazione linfatica pertanto bisogna cercare di mantenere una linea congrua con la statura e la stazza del paziente.

Anche la temperatura a cui il paziente è sottoposto non dovrebbe mai passare le soglie limite dei 22-41 gradi, perché oltre questi limiti la circolazione linfatica subisce una diminuzione della sua funzione.
In conclusione il linfedema è una patologia invalidante a vari livelli ma che se ben gestita può mantenere una qualità di vita buona, lasciando la persona libera di svolgere una vita normale ma senza eccessi.

Protesi d’anca

La protesizzazione articolare è uno dei passi avanti più importanti nella gestione e nel recupero della salute ortopedica, per patologie di tipo croniche, degenerative e in alcune situazioni acute.

Protesi_anca_02Non tutte le articolazioni possono essere sostituite e non tutte le articolazioni sostituibili vantano lo stesso risultato, ma le strutture che maggiormente subiscono un impianto protesico, anche, ginocchia, spalle, come soluzione estrema ad un percorso di cura che non ha portato sufficienti risultati, hanno un guadagno buono tanto da far recuperare al paziente una qualità di vita migliore e un’autosufficienza nella quotidianità.

Andiamo adesso nello specifico parlando della protesi d’anca.

Le protesi d’anca non sono tutte uguali ne per materiali, ne per forma, ne per grandezza.

Non sono neanche tutte uguali per tipologia di impianto all’interno del femore ne per alloggio nell’acetabolo del bacino.

Protesi_anca_03La scelta di protesizzazione può essere parziale o completa decidendo di sostituire tutta l’articolazione o solamente una parte di essa.

Le condizioni che le rendono differenti sono dovute al soggetto che la riceverà, giovane, meno giovane e anziano, per tipo di patologia e per evoluzione della tecnologia di progettazione e confezionamento.

Anche le zone di accesso chirurgico possono differenziarsi, garantendo lo stesso risultato per quanto riguarda il posizionamento della protesi, ma diversi per tempi di recupero biologico del paziente rispetto al danno chirurgico che inevitabilmente si crea con l’intervento.

Le protesi d’anca non durano in eterno ma sono soggette ad usura dei materiali che la costituiscono, generalmente durano circa 25 anni se utilizzate correttamente.

La ricerca spinge per renderle sempre più longeve, stabili e di minor impatto rispetto al tessuto organico dove le si impiantano.

Come accennavamo l’orientamento nella scelta della protesi si baserà su chi deve riceverla.

Le protesi che si metteranno in età giovanile e che con tutta probabilità, saranno soggette a revisioni (sostituzione), avranno un alloggiamento che non prevederà la cementazione della protesi nello spazio di riempimento, ne l’utilizzo di una protesi con uno stelo lungo, in modo tale da facilitarne la rimozione e causare il minor danno biologico nel momento dell’estrazione per sostituzione.

Nel caso di una persona anziana si tende ad utilizzare la cementazione degli spazi periprotesici di riempimento e l’utilizzo di steli un po’ più lunghi in modo da rendere la protesi stabile il prima possibile e rimettere il paziente subito in piedi per evitare le pericolosissime complicanze dell’allettamento prolungato.

Protesi_anca_04Le protesi vengono utilizzate nei soggetti con forte artrosi, patologie autoimmunitarie come l’artrite reumatoide e simili, in casi di patologie malformative alla nascita e nel periodo dell’accrescimento (displasia congenita dell’anca, morbo di Perthes e altre), in situazioni di frattura articolare dove l’articolazione risulti irrimediabilmente danneggiata, ai casi di collasso vascolare per patologie dismetaboliche che portano alla necrosi dei capi articolari, nelle patologie tumorali ossee (in quest’ ultima situazione verranno utilizzate delle protesi tumorali che però meritano un articolo a se).

Adesso parliamo delle situazione di recupero post intervento di protesizzazione.

Le ripresa sia dagli esiti del post intervento che nell’attività di vita quotidiana, cambia molto rispetto all’età del paziente e alla causa per cui il paziente è stato operato.

In percentuale il recupero più lineare lo abbiamo sui soggetti giovani che incorrono in una frattura non stabilizzazbile della testa o del colo del femore, oppure nei soggetti giovani che dopo frattura e intervento chirurgico di stabilizzazione con mezzi di sintesi, vanno incontro a necrosi della testa del femore e quindi a protesizzazione dell’articolazione.

Protesi_anca_05In percentuale i recuperi più tortuosi sono i soggetti anziani che protesizzano per un problema di grave artrosi, con perdita di asse meccanico e di tono muscolare.

Una considerazione a se meritano le patologie autoimmunitarie perché generalmente colpiscono soggetti giovani ma con quadri di degenerazione e infiammazione cronicizzati per lungo tempo, il tutto porterà ad un recupero cauto per evitare che l’infiammazione autoimmunitaria possa creare disagi ai tessuti che ospitano la neo articolazione.

Quello di cui bisogna tenere sempre conto nel recupero post intervento è:

  • la stabilizzazione della protesi rispetto alla parte ossea di innesto
  • il drenaggio e l’eliminazione delle raccolte di liquidi vascolari e linfatici che si addensano nelle zone anatomica in essere
  • recuperare ed elasticizzare la cicatrice
  • recuperare il tono muscolare
  • riprendere la normale articolarità, non tanto della protesi in se è per se ma della protesi rispetto alle strutture articolari direttamente inerenti come il ginocchio, la sinfisi pubica, l’articolazione sacro iliaca, la zona lombare
  • recuperare gli accorciamenti muscolari e le fibrotizzazioni che in maniera maggiore o minore ogni patologia sopra citata creano per compenso.

Protesi_anca_06Va pensato che la protesi deve rimettere il paziente nella condizione di poter ristabilire il miglior rapporto rispetto al resto della struttura ortopedica, tanto in statica quanto in dinamica, perciò andrà reintegrata nello schema ottimale che meglio la fa funzionare.

Il lavoro della fisioterapia e dell’osteopatia possono migliorare in fretta il processo di recupero e guarigione perché sono in grado di lavorare sul recupero e sul reintegro delle funzioni precedentemente perse.

La farmacologia potrà invece aiutare a gestire nelle prime fasi il dolore e l’ infiammazione tipica delle giornate post intervento chirurgico.

Protesi_anca_07La protesi d’anca è un aiuto qualitativamente valido per la gestione della saluta ma non dimentichiamo che meglio la utilizziamo e la integriamo con il resto della struttura ortopedica e più sarà affidabile e duratura.