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Impingement della spalla subacromiale

Cos’è la sindrome da impingement subacromiale?

Impingement_spalla_01E’ un’affezione dolorosa della spalla molto comune, che si manifesta per una riduzione dello spazio tra due capi articolari, la testa dell’omero e l’acromion.

Questo spazio è fondamentale per il passaggio del muscolo sovraspinoso, nella porzione di giunzione miotendinea e per la presenza della borsa sottodeltoidea.

Entrambe le strutture sono molto ben innervate dalle fibre nocicettive e possono subire compressione e irritazione nel caso lo spazio di scorrimento diminuisca come vedremo più avanti.

Come è composta l’articolazione della spalla?

La spalla è composta da 5 articolazioni, 3 propriamente dette e 2 fisiologiche (o di scorrimento).

Nel campo delle professioni sanitarie vengono in gergo rinominate come 3 articolazioni vere e 2 articolazioni false.

Impingement_spalla_02Le 3 articolazioni propriamente dette sono:

  • l’articolazione gleno omerale (tra la testa dell’omero e la scapola – porzione della glena)
  • l’articolazione acromion clavicolare (tra la clavicola e la scapola – porzione dell’acromion)
  • l’articolazione sterno clavicolare (tra lo sterno e la clavicola)

Le 2 articolazioni fisiologiche sono:

  • l’articolazione sottodeltoidea
  • l’articolazione scapolo toracica.

L’insieme delle 5 articolazioni che compongono la spalla, permettono di relazionare il braccio rispetto al torace, di compiere i movimenti in ogni piano dello spazio e di sommare gli stessi movimenti tra di loro.

Le 3 articolazioni vere sono la congiunzione fra 2 porzioni ossee diverse tra di loro, con lo scopo di creare un movimento specifico a seconda delle diverse conformazioni articolari.

Le 2 articolazioni false servono a creare una superficie di scorrimento tra tessuti molli, per migliorare l’efficacia del movimento stesso, diminuendone gli attriti.

Quali movimenti può fare la spalla?

Impingement_spalla_03Nello specifico, i movimenti che la spalla può compiere sono:

  • elevazione anteriore (flessione)
  • elevazione posteriore (estensione)
  • abduzione (elevazione laterale)
  • adduzione (depressione mediale)
  • rotazione esterna
  • rotazione interna
  • circonduzione

La scala dei movimenti elencati è complessa, soprattutto perché vede la necessità di armonizzare e rendere corale la sincronizzazione delle 5 articolazioni che entrano in gioco e della colonna vertebrale, la quale deve coadiuvare i movimenti nei sui valori più elevati.

La complessità biomeccanica della spalla, risiede negli accomodamenti e nel gioco muscolare che deve fare, in modo che l’ articolazione venga comunque sostenuta e ancorata, associandone la mobilità legamentosa e capsulare.

Chi ne guida i movimenti?

Impingement_spalla_04I movimenti sono guidati da serie muscolari che agiscono quasi mai in maniera isolata, ma sempre in modo corale per creare nel movimento maggiore, una serie di accomodamenti minori capaci di stabilizzare la spalla e di adattarla sia ai gradi di movimento, che ai piani di sviluppo articolare interagenti.

La testa dell’omero deve essere richiamata ad una coaptazione rispetto alla glena della scapola, ma sufficientemente distanziata nei rapporti con il tetto acromiale, sotto il quale ci passa la porzione miotendinea e il tendine stesso del m.sovraspinso.

La cuffia dei rotatori, formata dall’unione di relazione rotatoria minore ma equilibratrice della testa dell’omero, è di ben 4 muscoli:

  • m.sovraspinoso
  • m.sottospinoso (m.infraspinato)
  • m.picco rotondo
  • m.sottoscapolare

Questi 4 muscoli adattano le rotazioni e la coaptazione della testa dell’omero nei confronti della glena, mantenendola sufficientemente distante dall’acromion e permettendo l’adattamento dell’articolazione gleno omerale per proseguire nell’aumento dei gradi articolari, soprattutto in abduzione e in elevazione anteriore.

Da non dimenticare che fondamentali sono le articolazioni di scorrimento, sottodeltoidea e scapolo-toracica, per far si che il movimento subisca meno attriti possibili.

Quali sono i sintomi di una sindrome da impingment della spalla?

I sintomi si manifestano con un dolore alla spalla che può variare di posizione, manifestandosi sulla zona sopra acromiale, nella zona deltoidea, anteriormente al capo lungo del bicipite.

Queste zone di dolore non devono per forza essere isolate, ma possono anche sommarsi tra di loro.

Impingement_spalla_05Il dolore si associa frequentemente ad una riduzione di mobilità articolare, ad una diminuzione della forza e della resistenza, dando un senso di astenia al braccio.

Il riposo non sempre porta un giovamento, anzi il dormire sulla spalla, o il poggiarcisi su di una poltrona o sul divano, possono notevolmente peggiorare la sintomatologia in maniera repentina.

La necessità di scaricare il peso del braccio e quindi di dargli sostegno, diventa quasi un automatismo nelle attività di vita quotidiane.

I movimenti articolari maggiormente limitati sono la flessione e quindi l’incapacità o lo sforzo eccessivo per alzare il braccio sopra la testa su di un piano sagittale; l’abduzione e quindi la resistenza ad alzare il braccio sopra la testa su di un piano frontale; i movimenti di rotazione esterna ed interna, tanto ti tipo grossolano, quanto nei movimenti fini, quindi la difficoltà nel pettinarsi (movimento mano testa) o nell’allacciarsi il reggiseno (movimento mano schiena).

Il dolore di spalla porta spesso anche un compenso della zona cervicale e dorsale, instaurando dolori spesso di origine muscolare per contrattura, nell’area del trapezio e della parte interna della scapola.

Non è raro ritrovare una zona di dolenzia sul gomito, qualora la problematica della spalla dovesse perdurare nel tempo.

Quali sono i fattori scatenanti?

Impingement_spalla_06La sindrome da impingement viene attivata dalla risalita della testa dell’omero che si avvicina alla parte inferiore dell’acromion, creando un problema sia per quanto riguarda il movimento filologico articolare, sia per lo schiacciamento e l’irritazione della borsa sottodeltoidea nella sua porzione acromiale, sia per la compressione del tendine del m.sovraspinoso.

La condizione di riduzione dello spazio periarticolare e quella della compressione dei tessuti molli, portano a sfuggire dal movimento fisiologico perché risulterebbe dolente all’esecuzione, causando l’instaurarsi di attività compensatorie, come ad esempio l’ abduzione della spalla con il braccio in atteggiamento di intrarotazione, attivando dei muscoli non predisposti a compiere quel tipo di gesto, causandone uno stato di tensione spesso dolente.

Impingement_spalla_07 Impingement_spalla_08La causa si può ritrovare anche in una perdita di idratazione della borsa deltoidea, che perde il suo trofismo e volume, diminuendo nettamente la capacità si attutire le compressioni del movimento articolare.

Le posture in cifosi con una chiusura delle spalle in avanti, possono dare la predisposizione ad una sindrome da impingement per il cambiamento di angolazione tra la clavicola e la scapola, cosi come il basculamento anomalo della scapola sul torace stesso.

 

Quest’anomalia posturale porterà a far attivare maggiormente la catena muscolare intrarotatoria della spalla, diminuendo l’efficacia delle componenti extrarotatorie, costrette a lavorare in maniera eccentrica.

Il tutto si tradurrà in una perdita di efficacia nella sinergia della cuffia dei rotatori, che lascerà spazio al muscolo deltoide e al capo lungo del bicipite di lavorare con maggior vigore, traslando la testa dell’omero verso l’alto.

Impingement_spalla_09La lesione parziale, o molto peggio totale, di una o più porzioni dei tendini della cuffia dei rotatori, causerà una perdita di funzione, creando uno squilibrio a favore del deltoide e del capo lungo del bicipite, che favoriranno la risalita della testa dell’omero verso l’alto.

Ovviamente non mancano le nozioni di trauma che possono danneggiare l’anatomia di una delle strutture fino ad esso discusse, o limitarne il funzionamento, per creare l’instaurarsi della sindrome da impingement subacromiale.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi si basa su un’anamnesi accurata raccogliendo informazioni tali per capire quando il problema si sia manifestato, come abbia avuto inizio e quali possano essere state le cause esterne valutabili (lavori fisici, attività sportiva, traumi, posture alterate e prolungate nel tempo).

Seguirà un’esame valutativo clinico che si farà forte di una serie di test, in grado di studiare:

  • le escursioni articolari nella loro completezza o nella loro limitazione
  • le capacità di attivazione muscolare, valutabili nella forza e nella resistenza
  • l’individuazione dello stato di salute di legamenti e capsule articolari
  • il dolore evocato valutandolo in riferimento ai punti critici della patologia.

Impingement_spalla_10Diventa fondamentale l’aiuto della RM di spalla per poter studiare lo stato anatomico dei tessuti muscolo tendinei, capsulo legamentosi e sierosi.

Può risultare utile lo studio radiografico della spalla per individuare la posizione della testa dell’omero rispetto al tetto acetabolare e l’eventuale presenza di segni artrosici articolari; sarebbe ancora più utile se la radiografa fosse accompagnata da una ecografia dei tessuti molli, in maniera da avere un quadro esaustivo, anche se non preciso nella sua espressione massima.

Gli esami clinici e quelli diagnostici per immagini, ci rendono certi della presenza della patologia e capaci a questo punto di indirizzare il paziente verso la cura appropriata, dando una prognosi coerente con lo stato di salute.

Quali sono le cure?

La cura per la sindrome da impingement subacromiale, vede varie strade percorribili, concepite a seconda dell’integrità anatomica in cui si presenta la spalla.

Possono essere usati antinfiammatori non steroidei, spesso associati a miorilassanti e in alcune occasioni, si può fare ricorso ai cortisonici e agli antidolorifici.

Non sono pochi i casi in cui vengano utilizzate terapie farmacologiche infiltrative con un mix di farmaci ai quali non di rado viene aggiunto anche un anestetico locale.

Impingement_spalla_11La fisioterapia e l’osteopatia sono fondamentali per recuperare la funzione persa della spalla, migliorandone il posizionamento anatomico dei capi articolari, riequilibrando le catene muscolari per forza e capacità di attivazione.

Sono entrambe molto utili per abbassare la soglia del dolore, mitigandone gli effetti a cascata su tutte le strutture di relazione.

La chirurgia è la soluzione ultima a cui si arriva nel caso di un danno anatomico importante e non compensabile dal resto delle terapie sopracitate.

Impingement_spalla_12I tipi di intervento sono molti e saranno scelti in base al quadro di danno anatomico presente e in base alle abitudini di preferenza del chirurgo.

La maggior parte degli interventi vengono fatti in artroscopia e sono di tipo ricostruttivo-riparativo.

Certo è che dopo un intervento chirurgico ci sia bisogno di un periodo di riposo e di recupero riabilitativo, per poter ritrovare la miglior condizione fisica possibile.

 

Abbiamo esaminato a fondo la sindrome da impingement subacromiale, ci è ormai chiaro quali sono le problematiche che manifestano e il tipo di inabilità riscontrata nella quotidianità, non facciamoci sorprendere, abbiamo tutte le possibilità per affrontarla nel migliore dei modi, salvaguardando la qualità della nostra vita quotidiana.

Ginocchio valgo, ginocchio varo

Ginocchio_valgo_varo_01Il valgismo ed il verismo del ginocchio sono due alterazioni di posizione dei capi di giunzione articolare, ovvero femore e tibia, che perdono la loro ottimale angolazione di incontro, andando a portare il ginocchio più vicino alla linea centrale del corpo nel caso del valgismo, oppure più lontano alla linea centrale del corpo nel caso del varismo.

Il ginocchio é un’articolazione dove i capi articolari sono appoggiati tra di loro, contenuti da capsule e legamenti, pertanto godono di un equilibrio sempre condizionato da fattori contigui, diverso invece sarebbe se fosse stata un’articolazione ad incastro come ad esempio quella dell’articolazione dell’anca dove la stabilità è molto maggiore.

Ginocchio_valgo_varo_02Il valgismo e il varismo possono essere anche notati per l’allontanamento delle caviglie tra di loro nel valgismo, mentre nel varismo avremo l’ allontanamento delle ginocchia tra di loro.

Il valgismo e il varismo generalmente si manifestano bilateralmente, ma non sono pochi i casi dove la deformazione sia a carico di un solo emilato.

Il ginocchio ha un asse leggermente diverso tra il maschio e la femmina e ciò è la risultante della diversa conformazione del bacino, più stretto nell’uomo e più largo nella donna.

La forma del ginocchio stesso é data dalla dalla risultante delle conformazioni del bacino, della testa del femore, della dialisi femorale, della tibia, della pinza malleolare rispetto all’astragalo e del calcagno.

Ginocchio_valgo_varo_03Adesso diventa chiaro quanto sia delicato l’equilibrio tra le strutture anatomiche della persona e le linee di gravità che comandano la nostra quotidianità biomeccanica statica e dinamica.

Insieme al valgismo e al varismo va considerato che ci sono modificazioni di accomodamento dell’articolazione nei 3 piani delle spazio, quindi insieme alla deviazione sul piano frontale, avremmo degli accomodamenti anche in rotazione (piano orizzontale) e in flesso-estensione (piano sagittale).

Questi compensi verranno mediati in primo luogo dalle strutture articolari mobili quali il perone, la pinza malleolare e la sottoastagalica, il calcagno, ovvero quelle strutture osteo-articolari che hanno una grossa capacità di accomodamento nella distribuzione dei carichi per favorire la mobilità e l’appoggio.

Fatto un quadro generale sul valgismo e sul varismo cerchiamo di capire quali possono essere le cause di queste alterazioni articolari.

Le cause

Le cause sono molte e di natura diversa, legate all’età in cui si manifestano ed evolvono.

  • Ginocchio_valgo_varo_04L’allineamento della testa del femore, della dialisi femorale e della tibia, crea il passaggio dei carichi delle linee di forza fino allo scarico a terra. Un alterazione di questi allineamenti creerà la predisposizione allo sviluppo e al consolidamento del ginocchio in valgismo o in varismo, a seconda se le deviazioni siano spostate verso l’interno o verso l’esterno della linea mediana.
  • Infezioni o traumi che possano aver pregiudicato la normale biologia delle cartilagini di accrescimento (zone ossee predisposte a dare lo starter di crescita all’osso in tutto l’arco di sviluppo), arrecandone un danno che porti ad una calcificazione o ad un’ossificazione prematura sconvolgendone l’equilibrio di sviluppo locale osseo.
  • Debolezza muscolare di una o più muscoli che portino a favorire la deviazione per trazione dei capi articolari rispetto ad un asse di equilibrio naturale. Può essere causato non solo dai gruppi muscolari mediali o laterali, tipici del valgismo o del varismo, ma anche di quei gruppi che, come avevo accennato precedentemente, portano a dei compensi in uno dei tre piani dello spazio e che contribuiscono a favorire il valgismo o il varismo stesso.
  • Traumi fratturativi che si risolvano con un cattivo allineamento dei monconi ossei, tanto da creare una deviazione e un cambiamento di asse permanente con ripercussioni inevitabili sulla normale posizione del ginocchio
  • Traumi distorsivi del ginocchio che comportino un danno parziale o totale delle strutture capsulolegamentose, tanto da non riuscire più a Ginocchio_valgo_varo_05contenere in maniera congrua l’articolazione e da sostenerla e guidarla negli appoggi e/o nella dinamica del movimento, con la conseguenza di una deviazione assiale del ginocchio.
  • Artrosi del ginocchio che porti ad una riduzione delle cartilagini articolari, un assottigliamento dei menischi per meniscosi, con una conseguente riduzione degli spazi articolari che raramente si manifestano in maniera uguale ed equilibrata tra il compartimento articolare esterno ed interno, creando così una deviazione del ginocchio, in diretta relazioni rispetto al compartimento del ginocchio che abbia perso altezza.
  • Non sono da sottovalutare le disfunzioni metaboliche che possano portare a rachitismo o comunque ad un cambiamento, per insufficiente nutrizione delle cellule predisposte all’accrescimento e al mantenimento della salute delle strutture ossee, cartilaginee, muscolari, connettivali.
  • L’ obesità è una delle cause che portano con facilità ad una deviazione del ginocchio, che costretto a sopportare un aumento di peso eccessivo, non oppone sufficiente resistenza alle forze che si concentrano sull’articolazione.

Ma cosa comporta aver un ginocchio valgo o un ginocchio varo?

I problemi si posizionano su livelli posturali, biomeccanici, sintomatologici e patologici.

La postura si altera cercando un adattamento sia sullo scarico a terra e quindi tramite il piede, modificando l’adattamento degli archi plantari e delle testa metatarsali, portando ad alterazioni sulla spinta durante il passo e al trasferimento del movimento dalla zona del retropiede alla zona dell’avampiede.

Il calcagno soffrirà nel cercare un equilibrio posticcio per scaricare il peso del corpo a terra (ricordo che il calcagno scarica da solo l’ 80% del peso corporeo che si presenta al piede).

Ginocchio_valgo_varo_06Le ginocchia stesse e le anche troveranno un adattamento in flesso estensione e in rotazione, tanto da ricreare una sinergia compensatoria tra le catene muscolari.

La postura dell’arto inferiore cercherà di scaricare il più possibile il ruolo adattativo anche sulla cerniera lombo sacrale e sul bacino.

Il movimento che si creerà sarà quindi funzionale ma non armonico portando in stress sia la muscolatura, che andrà incontro a contratture o a predisposizioni allo stiramento e agli strappi, sia le porzioni legamentose contenitive, che saranno soggette a tensione aumentata e quindi predisposte ad eventi distorsivi e ad elongazioni con perdita di stabilità della struttura.

I menischi del ginocchio subiranno un cambiamento di appoggio, di sostegno e di movimento che li porterà a subire una degenerazione precoce, fino alla rottura parziale o totale della zona meniscale che risentirà maggiormente dei cambiamenti descritti fin qui.

Ginocchio_valgo_varo_07Si potrà sviluppare con maggior precocità un’artrosi femoro tibiale e femoro rotulea con un consumo cartilagineo che minerà lo stato di salute articolare e la sua funzione, con un’ instaurarsi di dolori e impotenza muscolare.

La diagnosi

La diagnosi sarà basta su un esame clinico visivo in posizione eretta o supina, dove si valuterà la posizione delle ginocchia e delle caviglie rispetto alla linea mediana.

Nei casi particolarmente evidenti è consigliabile anche un esame radiografico degli arti inferiori e del bacino, per poter valutare la rima articolare delle ginocchia, rispetto all’ angolo coxo-femorale e alla conformazione del bacino, in maniera da avere un quadro sufficientemente preciso sullo stato in essere dei punti chiavi da indagare.

L’esame clinico sarà necessario per indagare se il ginocchio abbia perso di stabilità capsulo legamentosa e per capire se ci sono dei sintomi nascosti, muscolari, tendinei, meniscali, posturali che possano creare delle condizioni di predisposizione patologica immediata o futura.

La terapia

La terapia sarà differente se considerata in età evolutiva o in età adulta.

In età evolutiva sarà mirata a ricondizionare l’assetto del ginocchio in modo da recuperare il giusto posizionamento dei capi articolari.

Sarà fatto monitorizzando le cartilagini di accrescimento e il loro stato di salute, riducendo il peso, nel caso in cui ci sia una tendenza all’obesità oppure un’ obesità conclamata.

Sarà importante studiare anche l’alimentazione e lo stato ormonale in caso ci sia una forma di rachitismo o di riduzione dello sviluppo evolutivo.

Sempre rimanendo sui bambini si cercherà di corregge la postura del ginocchio rispetto al bacino alla zona di passaggio vertebrale tra le curve di cifosi e lordosi, rispetto al l’appoggio dei piedi e agli archi plantari.

Sarà necessario correggere il bilanciamento muscolare tra i gruppi antagonisti ed agonisti in modo da portare in sinergia le forze agenti sull’assetto dell’articolazione del ginocchio.

Ginocchio_valgo_varo_08Negli adulti la situazione diventa più preventiva nei riguardi dello sviluppo di patologie secondarie future, piuttosto che correttiva come nei bambini; gli adulti avendo ormai strutturato la loro deformazione in valgismo o varismo che sia, vanno indirizzati nell’evitare che questa condizione possa creare alterazioni anatomiche di tipo artrosico, meniscali, legamentose e capsulari, con la comparsa di dolori di tipo infiammatori o compressivi-distrattivi, tipici di queste situazioni.

Gli interventi saranno guidati dalla fisioterapia o dal l’osteopatia che correggeranno le disfunzioni articolari, muscolari, dei tessuti connettivi di giunzione e di rinforzo, la postura vertebrale, in maniera da bilanciare l’organismo e di tenero in equilibrio il più possibile.

Non è da sottovalutare l’utilizzo di plantari di sostegno e di tutori articolati contenitivi del ginocchio, per evitare lo stress nei lunghi periodi di attività fisica delle articolazioni protagoniste.

Nei casi dove sarà evidente un’ infiammazione o una sofferenza cartilaginea sarà possibile intervenire farmacologicamente con l’utilizzo di antinfiammatori e acido ialuronico.

Ginocchio_valgo_varo_09La chirurgia ha un suo peso specifico con l’osteotomia devalgizzante o devarizzante, capace di recuperare i gradi necessari a riportare in equilibrio l’articolazione del ginocchio.

È un intervento complesso che può dare dei grandi risultati, ma va effettuato solo nei casi eclatanti di gravi cambiamenti angolari e di forti ripercussioni sullo stato di salute ortopedico del paziente.

Il ginocchio valgo/varo, può esse affrontato, curato o gestito nel trascorrere del tempo, i mezzi ci sono e sono validi, ascoltiamo il nostro corpo, guardiamolo e ne trarremo grandi benefici.

Fratture da stress

La frattura da stress è una lesione parziale o totale della struttura ossea, che subisce la perdita di contiguità prima dell’astuccio periostale esterno per poi avanzare nello stato profondo.

Fratture_stress_01Come potrete intuire le fratture non sono tutte uguali, si distinguono per essere parziali o totali, per il tipo di andamento della rima fratturativa e per le posizioni dei loro monconi.

Riassumendo, possiamo avere fratture di tipo:

  • compressivo
  • obliquo
  • a spirale
  • trasversale
  • longitudinale
  • ingranate
  • composte
  • scomposte

Esistono anche le fratture da scoppio ma sono solamente di origine traumatico.

La frattura da stress non si manifesta per traumi diretti violenti, ma compare in maniera subdola nel tempo, dando avvisaglie che inizialmente potrebbero essere ignorate o poco considerate.

Fratture_stress_02Nonostante la causa scatenante sia ben diversa da quello di un evento traumatico diretto, alla comparsa della frattura si avrà un andamento patologico parallelo alla frattura classica.

Cause

Le cause sono dovute a sollecitazioni ripetute sulla stessa area di tessuto osseo, che vedrà da prima la modificazione della consistenza della porzione periostale, la quale si addenserà creando un orletto sclerotico, per poi degenerare e perdere di resistenza ed elasticità fino all’evoluzione fratturativa.

La sclerotizzazione ossea è una reazione del tessuto che vede l’aumento di densità della porzione esterna, la possiamo considerare come un tentativo naturale del corpo di resistere alle maggiori sollecitazioni, ma all’aumentare della densità si manifesta una conseguente diminuzione di elasticità.

L’elasticità dell’osso è fondamentale per poter resistere alle forze di trazione, compressione e torsione, per cui la sua riduzione, predispone alla frattura dell’osso stesso.

Fratture_stress_03Altra causa da non sottovalutare è l’osteoporosi, che al contrario della modificazione dell’astuccio esterno, vede la diradazione delle strutture architettoniche ossee interne per la perdita di materiale cellulare.

I microtraumi sono un’altro capitolo eziologico delle fratture da stress, per cui una ripetizione di shock sulla stessa porzione ossea, causate da vibrazioni, compressioni, torsioni, trazioni, subite in maniera costante o esponenziale, arrivano a danneggiare la struttura fino a causarne la frattura.

Quindi la patologia che vi sto illustrando può essere causata da attività sportive, lavorative, attività di vita quotidiane, indumenti obbligati come ad esempio calzature, imbraghi e quant’altro di costrittivo che solleciti il tessuto osseo e osteo-articolare in maniera continuata e ripetuta nel tempo e nell’intensità.

Fratture_stress_04Sintomi

La sintomatologia ha varie fasi evolutive, cambiano a seconda dello stato di coinvolgimento dell’osso; inizialmente il dolore compare come un grido di disagio quando le sollecitazioni a cui è sottoposto arrivano a stimolare la nocicezione, la quale però sparisce nei momenti seguenti allo stop degli impulsi.

Nell’evolvere della patologia, il dolore si manifesta sia prima che dopo le attività sollecitative, si esacerba nel subire gli imput patologici, ma ancora beneficia del riposo e dello scarico del peso e delle forze compressive, con una diminuzione della sintomatologia.

Nella fase più avanzata il dolore compare sempre, si esaspera nel momento dell’attivazione sollecitativa, a riposo diminuisce ma non sparisce mai del tutto, qualunque cosa entri in contatto o in contrasto con la struttura ossea è causa di un acuto nocicettivo.

Nel momento in cui l’osso arriva alla frattura, abbiamo un dolore persistente sempre, un’impotenza funzionale anche nei movimenti banali e minimi, un gonfiore associato ma senza edema, il riposo non genera benefici se non minimi e momentanei.

Diagnosi

La diagnosi preventiva si fa con l’esame clinico dove già la raccolta dei dati sull’instaurasi della patologia e sulla sua evoluzione, ci può indirizzare verso la condizione di predisposizione alla frattura da stress.

Chiaramente andrà valutata la storia di traumi diretti contusivi mal curati.

Fratture_stress_05L’esame palpatorio è fondamentale perchè la pressione sulla zona interessata può attivare un dolore acuto che si ripropone ai test clinici biomeccanici o alle sollecitazione richieste al paziente in situazione di carico a catena cinetica chiusa.

L’esame radiografico mostra un rimaneggiamento osseo e una sclerotizzazione periostale.

Nel diagnosticare un’effettiva frattura da stress il dolore alla palpazione sarà acuto e più facile da ricercare, ci sarà la presenza di un gonfiore perilocale ma senza segni di edema vascolare associato, si potranno avvertire dei crepitii e una deformazione del profilo osseo, i movimenti saranno limitati e dolenti anche con l’arto in scarico e decompresso.

Fratture_stress_06L’ RX la fa da padrona e individua un’interruzione parziale del periostio quando è presente una frattura subtotale, mentre si vedrà un’ interruzione a tutto spessore nel caso la sezione ossea sia coinvolta nella sua interezza.

L’esame TC, capace di studiare minuziosamente l’osso, può essere richiesto nel momento ci sia una diagnosi dubbia e il paziente abbia un’impotenza funzionale importante per dolore e movimento.

Cura e prevenzione

La cura della frattura da stress è relativamente semplice, bisogna immobilizzare il segmento osseo fratturato in relazione ai monconi liberi e alle strutture articolari che potrebbero farli muovere.

L’immobilità va mantenuta in base al tipo di osso, alla sua vascolarizzazione, all’età del paziente, e allo stato biologico del tessuto.

In alcuni casi il paziente potrà necessitare di intervento chirurgico per tenere uniti i segmenti fratturati che subiscono una deviazione di asse per le interazioni con le masse muscolari o per i carichi di linee di forza.

La guarigione verrà stabilità dal controllo radiografico che deve mostrare un processo di riparazione e di unione delle linee di frattura; quando sarà avvenuta si procederà a recuperare il movimento articolare e a togliere i compensi formatisi antecedentemente per sfuggire al dolore.

Fratture_stress_07Ovviamente il trattamento è previsto e consigliato anche negli step pre-frattura dove è possibile far regredire la patologia:

  • riducendo al minimo gli imput patologici locali
  • aumentando il tono-trofismo muscolare
  • creando delle dinamiche meccaniche di compenso e fuga dalle sollecitazioni quotidiane quasi obbligate
  • migliorando il metabolismo cellulare
  • gestendo il riposo e l’attività
  • diversificando nella giornata i carichi e le sollecitazioni a cui siamo obbligati.

Prevenire le fratture da stress si può se si individuano e si eliminano, o almeno riducono, le cause estrinseche delle sollecitazioni e delle tensioni che possono scaricarsi sulle porzioni ossee.

Ci si può aiutare con ausili che attenuano i sovraccarichi come plantari, tutori, protesi esterne in silicone.

Fratture_stress_08Vanno contrastate le forze di tensione e di carico, rinforzando parametri preventivi come:

  • l’allungamento delle masse muscolari e delle loro inserzioni tendinee
  • la decompressioni delle zone articolari e quindi delle porzioni ossee prearticolari ed articolari
  • la ricerca delle ottimali linee posturali per migliorare lo scarico delle linee di forza.

Può essere utile integrare nell’alimentazioni minerali e vitamine capaci di rinforzare il metabolismo osseo.

Lo studio radiografico diventa fondamentale per valutare la formazione di orletti sclerotici periostali e la rarefazione ossea trabecolare, tutti segni che predispongono ad un step fratturativo seguente.

Le fratture da stress possono essere previste e prevenute, basta solo ascoltare il nostro corpo, prestargli attenzione e farsi aiutare da uno specialista.

Stenosi del canale vertebrale

Stenosi_canale_vertebrale_01Il canale vertebrale è da immaginare come un astuccio contenete il midollo vertebrale per gran parte della sua estensione (fino alla 2° vertebra lombare) e per la restante porzione è occupato dalla cauda equina, ovvero da filamenti nervosi che si diramano dal midollo fino all’uscita di una parte dei forami di coniugazione vertebrali lombari e dai forami sacrali.

La colonna vertebrale, ovvero l’astuccio di cui sopra vi ho accennato, è composta dalla giunzione articolata di 7 vertebre cervicali, 12 vertebre toraciche, 5  e 5 vertebre sacrali (queste ultime sono fuse tra di loro) per un totale di 29 vertebre. Le vertebre coccigee, in questa patologia, non sono considerate perché non contengono nel loro interno strutture neurologiche.

Stenosi_canale_vertebrale_02

Per stenosi del canale midollare si intende una patologia generata dalla restrizione del canale midollare e quindi dell’astuccio, che invece che contenere matite, penne e temperini, ospita una struttura nobile quale il midollo spinale, importantissima per la vita.

Il midollo spinale ha il compito di portare messaggi dal cervello alla periferia di tipo motorio e dalla periferia al cervello di tipo sensitivo, inoltre è parzialmente il responsabile della qualità del coordinamento motorio, della regolazione e gestione delle articolazioni a livello propriocettivo e non per ultimo, ha delle porzioni deputate alla funzione neurovegetativa di tipo ortosimpatico, ovvero alla gestione autonoma di alcune funzioni vitali del corpo umano.

Il restringimento del canale vertebrale può manifestarsi a qualunque livello, ovviamente più il problema si manifesterà in alto sulla scala vertebrale e più il territorio sofferente sarò vasto. A questo punto cerchiamo di capirne le cause!

Cause

Sono molteplici e di varia natura, più o meno importanti, ma con la possibilità per ognuna di creare una perturbazione delle vie di comunicazione neurologiche:

  • Stenosi_canale_vertebrale_03alterazioni artrosiche rilevanti delle articolazioni intervertebrali
  • formazione di osteofiti interni al canale vertebrale
  • ernie discali dure, disidratate e rigide
  • spondilolistesi ( anteriore o posteriore)
  • fibrotizzazione dei legamenti gialli (strutture legamentose intra canalari di copertura e giunzione con soluzione di continuità tra vertebre contigue)
  • malformazioni di tipo traumatiche
  • formazioni cistiche
  • patologie infettive vertebrali (spondilodisciti) soprattutto nelle sue conseguenze post acuzia
  • malformazioni di tipo congenite e tumorali (non tratteremo queste due condizioni nell’articolo perché andrebbero approfondite con calma e precisione)

Avere una formazione, di qualunque natura essa sia, all’interno del canale vertebrale, a contatto con il midollo spinale o con la cauda equina, riduce l’afflusso di informazioni in entrata e in uscita e in più con il trascorrere del tempo può portare ad una degenerazione compressiva e anossicacongestizia, del sistema neurologico locale.

Stenosi_canale_vertebrale_04A seconda della natura della stenosi midollare, l’età di insorgenza varia di gran lunga, se fosse dovuta ad un’ernia discale potrebbe manifestarsi precocemente rispetto ad una di origine artrosica dove l’età di sviluppo sarebbe avanti rispetto alla media.

In caso di spondilolistesi il fattore anagrafico incide relativamente, perché quello che risulta determinante è lo stato di gravità dello scivolamento vertebrale; in merito, una mia giovane paziente (12 anni), ha avuto una stenosi del canale midollare conseguente ad una spondilolistesi grave.

Sintomi

Vediamo i sintomi come si manifestano.

Il restringimento del canale midollare non porta sempre dei disturbi neurologici, semplicemente per il fatto che il midollo ha dello spazio di margine grazie al liquido cerebro spinale che lo circonda e lo protegge.

Stenosi_canale_vertebrale_05Il problema sorge quando la riduzione della sezione canalare diventa così importante da annullare gli spazi e i cuscinetti naturali che proteggono il sistema neurologico midollare.

Si possono presentare:

  • disturbi della sensibilità
  • disturbi della motricità
  • riduzione della forza e della resistenza
  • crampi muscolari
  • stanchezza
  • dolori localizzati sulla zona vertebrale
  • mielopatie compressive
  • modificazione della postura che tenderà a spostarsi in avanti
  • riduzione dell’autonomia nei tempi di esecuzione
  • deficit viscerali

Nella stenosi del canale midollare la sintomatologia non è costante ma si acuisce o diminuisce a seconda della postura che il soggetto adotta.

Stenosi_canale_vertebrale_06

La postura eretta o in iperestensione porta il canale midollare a restringersi e a diminuire il proprio diametro interno, mentre la postura in semiflessione ottiene un aumento di volume dello spazio interno, il tutto è dovuto alla mobilità vertebrale che ne permette la modificazione sia meccanica che anatomica negli spazi di giunzione.

Questo spiega perché i pazienti affetti da stenosi del canale midollare, all’aumento sintomatologico, hanno bisogno di piegarsi in avanti o di sedersi portando il busto in semiflessione, riducendo in maniera diretta la manifestazione dei sintomi.

Diagnosi

La diagnosi viene guidata dalla sintomatologia del paziente e viene strutturata dall’esame clinico dello specialista che valuterà i riflessi osteotendinei, la forza muscolare, la sensibilità, la resistenza e l’insorgenza del dolore provocato.

A questo è fondamentale aggiungere la diagnostica per immagini che vede la risonanza magnetica in grado di studiare la componete stenotica di tipo molle, ernia discale, fibrotizzazione dei legamenti gialli, la presenza di spondilolistesi, la formazione di cisti radicolari o midollari ed inoltre permetterà d intuire la degenerazione artrosica o la formazione di osteofiti.

Stenosi_canale_vertebrale_07L’esame TC permette di studiare nel dettaglio la conformazione ossea interagente con il contenuto del canale vertebrale e l’eventuale presenza di formazioni solide, ad esempio osteofiti ed esostosi.

Cura

La cura vede varie modalità di intervento ma chiaramente il tutto si basa sulla tempestività della diagnosi o dall’avanzamento della patologia e dallo stato di salute del midollo spinale.

Generalmente a livello farmacologico si utilizzano antinfiammatori, associati ad analgesici, per ridurre lo stato infiammatorio legato alla compressioni intramidollare.

La fisioterapia e l’osteopatia diventano fondamentali nel recuperare e nel mantenere la maggior mobilità vertebrale sul segmento o sui segmenti evidenziati dall’insorgenza della patologia, riducendo le zone di pressione toraco-addominali, migliorando la circolazione del liquido cerebrospinale e aumentando la mobilità di scorrimento del midollo insieme alle sue radici all’interno dell’astuccio vertebrale.

Se la patologia è sviluppata dalla presenza di alterazioni dei tessuti molli o dicali si può ridurre il loro ipertrofismo e il volume.

Stenosi_canale_vertebrale_08Quando la stenosi è di tipo duro ovvero da ernie discali calcificate, osteofiti, esostosi o ipertrofia artrosica delle faccette articolari, sarà necessario il consulto neurchirurgico per capire il margine eventuale di migliorabilità o la necessità di intervenire chirurgicamente andando ad aprire lo spazio canalare midollare.

Nel caso di spondilolistesi la strategia di approccio varie in base al grado in essere delle scivolamento vertebrale.

Nei casi gravi sarà necessario intervenire chirurgicamente stabilizzando la vertebra slittata, ancorandola con mezzi di sintesi.

La stenosi midollare è una patologia importante e delicata, non dobbiamo spaventarci, abbiamo tutte le carte per poterla prevenire e curare, bisogna essere però attenti ai sintomi e rivolgersi tempestivamente allo specialista di vostra fiducia.

Sindrome di De Quervain

Questa patologia comporta la formazione di una tenonsinovite stenosante, ovvero un’infiammazione della guaina sinoviale dei tendini con un restringimento della stessa.

Sindrome di De Quervain_01La guaina sinoviale tendinea è un tessuto di protezione e scorrimento che avvolge il tendine, con funzioni trofiche e meccaniche.

I tendini in questione sono l’abduttore lungo del pollice, l’estensore breve del pollice e le loro relative guaine tendinee.

Sindrome di De Quervain_02Questi due tendini vivono il loro passaggio critico nel punto anatomico sopraosseo all’altezza dello stiloide del radio.

Lo stiloide del radio si trova tra la fine dell’avambraccio e il polso, sulla stessa linea del pollice.

In questo spazio i tendini e la guaina che li ricopre possono andare incontro a un’irritazione nello spazio di scorrimento che si crea tra la porzione ossea e la porzione legamentosa che li ricopre.

Sindrome di De Quervain_03La sindrome di DE QUERVAIN Si può manifestare per sforzi ripetuti di tipo concentrico ed eccentrico a carico dei tendini sopra citati.

Il pollice essendo l’unico dito opponente della mano, ha un ruolo importante e ripetitivo nelle azioni di vita quotidiana, tanto per quello che riguarda la chiusura della mano e la presa, tanto per l’apertura della stessa.

È facilmente intuibile che lo stress a carico del pollice e delle sue strutture tendine sono una costanza che si ripete nel tempo.

E quindi da dire che alcuni tipi di lavoro portano ad una predisposizione dello sviluppo di questa tendinosi.

Tra le cause però troviamo anche traumi acuti in stiramento, in compressione e di taglio, oltre a questo dobbiamo ricordare che ci sono patologie reumatologiche tali da poter sviluppare la patologia infiammatoria di cui stiamo parlando.

Il dolore si sviluppa sul bordo esterno della zona compresa tra l’avambraccio e il polso, approssimativamente sulla linea di continuazione del pollice.

Il dolore aumenta con il movimento e nella presa di oggetti utilizzando il pollice come dito di serraggio della presa.

Sindrome di De Quervain_04Si ha un’ impennata sintomatologia anche nel movimento di lateralità del polso in direzione del mignolo, con il pollice flesso verso il centro del palmo della mano.

Se il dolore si dovesse manifestare anche da fermo è segno della presenza di una tumefazione infiammatoria importante e acuta.

La zona anatomica precedentemente indicata come punto di sviluppo del dolore, sviluppa un’ ipersensibilità alla pressione e alla compressione, inoltre alle volte si può palpare una sporgenza per l’ispessimento nel tempo del canale di scorrimento e del suo legamento a ponte.

Nella cronicizzazione della patologia il dolore può irradiarsi anche al pollice e all’ avambraccio.

Per diagnosticare la sindrome di DE QUERVAIN si procede da subito con un esame clinico dove un test specifico (TEST DI FINKELSTEIN), ci mostra la presenza della patologia.
Il test si fa chiudendo la mano a pugno con le dita serrate attorno il pollice, mentre il polso compie un movimento di inclinazione latrale in direzione del mignolo.

Il test sarà positivo nel momento in cui comparirà il dolore durante la sua esecuzione .

Sempre in tema diagnosi è importante rilevare se ci sia la comparsa di sintomi alla palpazione e alla compressione nel punto di passaggio sulla zona dei tendini dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice.

Sindrome di De Quervain_05La presenza di edema, calore e tumefazione sono tutti segni che sottolineano l’importanza della patologia e del suo stato di infiammazione.

Nel pacchetto di esami diagnostici risulta fondamentale eseguire un’ecografia dei tessuti molli ed una radiografia di polso e mano per visualizzare la presenza di eventuali alterazioni strutturali articolari.

Sindrome di De Quervain_06Il trattamento della sindrome di DE QUERVAIN prevede come prima battuta il riposo dell’articolazione del primo dito, con l’aggiunta di ghiaccio come antinfiammatorio naturale, applicato all’altezza del punto di passaggio dei tendini, ormai a noi noti, nella zona dello stiloide radiale.

Vengono usate terapie farmacologiche antinfiammatorie in modalità e scelta diversa, che possono andare da un uso topico, ad un’assunzione orale o iniettiva fino ad arrivare a terapie infiltrative o a trattamenti di ozonoterapia.

E’ possibile utilizzare dei tutori che tengano bloccato in posizione di riposo il pollice rispetto al polso.

Sindrome di De Quervain_07Nella sindrome di DE QUERVAIN non sono pochi i casi dove si ricorre alla chirurgia, aprendo il canale formato dalla guaina del retinacolo che sovrasta i tendini in questione, ricreando immediatamente una libertà di scorrimento che leva la causa primaria della patologia stessa.

Come terapia per affrontare questa sindrome infiammatoria, ha un ruolo importantissimo la fisioterapia e l’osteopatia, applicate separatamente o in contemporanea, volte a ridurre l’infiammazione e le fibrosità sviluppatesi con la presenza prolungata della patologia.

Sindrome di De Quervain_08Si ha necessità di recuperare il trofismo dei tendini, scaricare con il drenaggio le tossine infiammatorie, recuperare l’asse articolare e di scorrimento dei tessuti molli secondo le meccaniche più appropriate e le sinergie tra mano, polso, gomito, spalla.

Diventa necessario recuperare gli assi trasversi e longitudinali degli archi funzionali del polso e della mano, in maniera da far lavorare al meglio il pollice nella chiusura e nel serraggio della mano e nei suoi movimenti di apertura senza così forzare i tendini che vi passano a ponte.

Sindrome di De Quervain_09Se come dicono l’unica cosa che ci distingue dagli animali è il pollice opponente, allora trattiamolo bene!

Cervicalgia

Per cervicalgia si definisce un dolore nella zona cervicale, segmento anatomico che si estende da sotto la porzione nucale alla base delle spalle.

La definizione è molto generica e per questo, dietro un quadro di algia cervicale si possono nascondere molteplice cause e altrettante patologie.

Andiamo a capire insieme di cosa stiamo parlando.

Il tratto cervicale è la porzione vertebrale più alta della colonna vertebrale, è formata da 7 vertebre caratterizzate da una diversità di forma per alcune di esse.

Cervicalgia 02Le prime due vertebre cervicali non hanno un corpo vertebrale di sostegno ma hanno delle strutture articolari di movimento e un perno centrale che funge da asse contenitivo e di bilanciamento.

Dalla 3ª alla 7ª vertebra cervicale troviamo la presenza di un corpo vertebrale che tiene il carico della colonna cervicale e allo stesso tempo aiuta a guidare il movimento per merito di porzioni anatomiche chiamate UNCUS, coadiuvando il lavoro delle faccette articolari posteriori.

L’ultima vertebra cervicale, contrariamente alle altre dello stesso segmento, non ha il foro vertebrale per il passaggio intrinseco dell’arteria vertebrale.

Tutte queste diversità caratterizzano le vertebre cervicali per complessità di forma, di funzionamento e di movimento, rendendo necessario una neutralità ed un equilibrio almeno sui piani di flesso estensione e di lateralità nella mobilità quotidiana.

Cervicalgia 03Le cause che portano alla cervicalgia possono essere:

  • deviazione dell’asse posturale segmentale chiamata verticalizzazione e nei casi più estremi, inversione della curva cervicale
  • deviazione dell’assetto posturale generale con la perdita dell’equilibrio tra le curve di lordosi, cifosi e l’appoggio sul bacino e sulle anche
  • contratture muscolari
  • tensione eccessiva muscolare o muscolo-tendinea
  • blocco articolare acuto
  • problematiche di origine discale
  • riduzione degli spazi articolari e interdiscali
  • diminuzione del lume del forame di coniugazione
  • artrosi
  • problematiche derivanti dalla masticazione e dall’articolazione temporo-mandibolare
  • alterazione della vista o dell’udito che possono squilibrare l’assetto, portando ad una rotazione ed inclinazione del capo e del collo
  • difficoltà nella deglutizione
  • problematiche viscerali soprattutto a carico del sistema gastro/esofageo
  • asma e riduzioni delle capacità ventilatoria polmonare

Ovviamente molte cause possono intrecciarsi nello sviluppo della sintomatologia e del disagio cervicale, altre invece saranno individuate come primarie e dirette nella patologia vertebrale.

I sintomi più riscontrabili sono:

  • indolenzimento, tensione, dolore muscolare
  • accorciamento di una porzione di fibre muscolari individuate in un punto preciso, dove spesso si avverte un rigonfiamento dolente che indica in molti casi una contrattura muscolare
  • riduzione del movimento cervicale in rotazione, flesso/estensione, inclinazione laterale, con dolore manifesto nel forzare il movimento
  • alle volte è associato male di testa, per lo più nella zona sottonucale e in alcuni casi anche nausea
  • si possono manifestare leggeri gonfiori della mano la mattina al risveglio, alle volte accompagnati da formicolio del palmo e delle dita.

Una buona diagnosi è fondamentale non tanto per dare un nome alla patologia che affligge il paziente, che come abbiamo visto è molto generico, ma è necessaria per capirne la causa scatenante.

Una volta accertato il motivo sarà molto più semplice impostare una cura che sia efficace e stabile nel tempo.

Per la diagnosi come sempre va fatta una raccolta dati, anamnesi, per capire quando si è sviluppata la patologia, con quali modalità, se ci sono state delle cause dirette riconducibili e se possa essere confusa o sovrapponibile in alcuni tratti a patologie dai profili simili.

L’esame clinico è fondamentale per indagare le capacità residue del paziente, per capire come e cosa possa evocare il dolore e cosa aumenta o diminuisce il disagio.Cervicalgia 04

L’esame diagnostico più utilizzato è l’RX cervicale nella proiezione antero/poseriore e latero/laterale, per vedere la struttura anatomica strutturale vertebrale e l’asse della curva fisiologica di lordosi.

Nel caso ci sia il dubbio di un impegno discale, foraminale o inerente ai tessuti intrinseci del canale midollare, si richiederà una RM.

Saranno poche le occasioni che richiederanno un esame TC per poter chiarire l’idea di diagnosi sul caso.

A seconda delle concause che si sviluppano la patologia potrà rendersi necessario richiedere una visita specialistica con un otorinolaringoiatra, un gastroenterologo, un pneumologo, dentista o un’oculista, in modo tale da analizzare quei casi di co-interazione precedentemente citati nell’argomentare la sintomatologia.

Cervicalgia 05La cura vedrà la possibilità di utilizzo di varie strategie molte delle quali sovrapponibili tra di loro.

A livello farmacologico potranno essere utilizzati antinfiammatori, miorilassanti, antidolorifici, a seconda se sarà necessario ridurre l’infiammazione, modificare il tono basale muscolare o diminuire la soglia del dolore.

Anche la fisioterapia ha un ruolo determinante nella gestione della cervicalgia perché potrà curare gli aspetti posturali, ridurre lo stato delle contratture, allungare le fibre muscolari, ridurre il dolore.

Cervicalgia 06L’osteopatia ha il ruolo di ripristinare una mobilità articolare ottimale, recuperando i fulcri vertebrali per riportarli ad una sinergia congrua rispetto al miglior assetto vertebrale.

Importantissimo sarà il ruolo della prevenzione cercando di lasciare la cervicale e le spalle sempre ben allineate con il busto mantenendo un asse coerente che può essere visualizzando mantenendo le orecchie all’ altezza delle spalle come se fossero su un’unica linea.

Il collo deve essere sempre libero di poter fare movimenti di flesso estensione, rotazione e lateralità, pertanto sarà necessario fare degli esercizi autonomi di allungamento e mobilizzazione, forzando il movimento nelle loro escursioni massime ma senza mai arrivare al dolore.

Sarà importante mantenere un buon equilibrio respiratorio, per non mandare in affaticamento i muscoli accessori della respirazione.

Per chi passa molte ore della propria giornata seduto è fondamentale fare delle pause ripetute alzandosi e camminando in modo da riattivare i muscoli della postura ridando un start dinamico equilibrato.Cervicalgia 07

La cervicale è il timone della nostra postura ed è il crocevia di molte importantissime finzioni, cerchiamo di prendercene cura in maniera costante e coerente