Cruralgia
La cruralgia è un dolore che si presenta nella zona cutanea anteriore / mediale della coscia e della gamba e nella zona cutanea dorsale / mediale del piede.
La cruralgia
Può causare dei deficit muscolari al compartimento anteriore della coscia, ai muscoli adduttori (m. adduttore lungo), e al muscolo ileopsoas.
La sintomatologia è dovuta all’irritazione del nervo crurale che innerva la zona cutanea e le strutture muscolari sopra indicate.
La sintomatologia può estendersi sull’intero territorio indicato, oppure in maniera tronca su una zona specifica, a seconda della causa di irritazione e della gravità in essere della patologia.
Il nervo crurale fa parte del plesso nervoso del tratto lombare; si crea dalle unioni di più radici nervose L2-L3-L4 ed ha, come avete già capito, una funzione tanto sensitiva, quanto motoria.
Ma cosa può causare la cruralgia?
I fattori patologici sono molti, di natura diversa e possono incidere all’origine del nervo, all’uscita del nervo dalla vertebra, oppure nel tragitto lungo il suo decorso.
Esaminiamoli insieme:
- ernia discale
- edema
- artrosi
- osteofiti
- esostosi
- chiusura dei forami di coniugazione
- fratture vertebrali (osteoporosi o trauma)
- riduzione dello spazio intervertebrale
- stenosi del canale midollare
- infezioni batterico/virali
- infiammazioni metaboliche
- ipossia/anossia arteriosa del nervo
- aderenze addominali
- visceroptosi
I fattori citati, scatenanti la cruralgia, variano nel circolo vizioso patologico che turna tra la compressione, i punti di restrizione e irritazione nello scorrimento del nervo durante il movimento o nelle posture degli adattamenti in posizione eretta, seduta o sdraiata, nella riduzione di vascolarizzazione arteriosa, nella stasi locale della circolazione venosa.
Un discorso a parte meritano i fattori metabolici e infettivi, che scatenano un’infiammazione locale sul nervo per cause inerenti a situazioni che coinvolgono e minano la salute del paziente in maniera sistemica.
I sintomi della cruralgia sono diversi per intensità, per territorio di sviluppo, per caratteristiche motorie, sensitive o miste.
Come accennavo all’inizio dell’articolo, il dolore può manifestarsi nella zona cutanea anteriore / mediale della coscia e della gamba e nella zona cutanea dorsale / mediale del piede.
Può causare dei deficit muscolari al compartimento muscolare anteriore della coscia, ai muscoli adduttori (m.adduttore lungo), e al muscolo ileopsoas.
Il dolore
Nel caso in cui si associ anche un dolore lombare, generalmente localizzato nello stesso emilato della cruralgia e in maniera irradiata verso il decorso del nervo crurale, possiamo parlare di lombocruralgia.
Il dolore, l’intorpidimento, il formicolio, il bruciore, la debolezza o l’atrofia muscolare, la riduzione o la perdita dei riflessi osteotendinei, possono comparire in maniera lenta e progressiva, oppure svilupparsi in maniera improvvisa, possono avere un andamento acuto oppure cronico, costante o incostante.
Le varianti sintomatiche saranno dovute alla causa che da vita alla cruralgia e possono presentarsi in maniera singola o multipla.
In basse alla gravità della sintomatologia, il paziente può associare un’alterazione della postura, che risulterà deviata per sfuggire al carico e all’accentuarsi dei sintomi sensitivi e/o motori.
Può risultare difficoltoso mantenere la posizione seduta per periodi prolungati.
Molti pazienti lamentano anche un disagio nel trovare una posizione sdraiata che permetta loro di riposare bene e senza disturbi.
Spesso l’impedimento motorio e l’esacerbazione parestetica, si acuisce nei cambi di posizione da sdraiato a seduto e da seduto a in piedi.
Possiamo quindi dire che la cruralgia, può manifestarsi tanto durante il movimento quanto in posizione statica o addirittura di riposo.
Come si diagnostica una cruralgia?
Nella diagnosi è fondamentale fare una buona anamnesi per capire la modalità di insorgenza della patologia e le possibili cause che l’abbiano sviluppata.
A seguire è necessario un esame obiettivo, dove le manovre adoperate sul paziente verificheranno la presenza delle condizioni patologiche alla stimolazione delle cause sospette.
Potrà rendersi necessario accompagnare l’anamnesi e l’esame obiettivo con esami diagnostici strumentali quali:
- rx
- rm
- tc
- elettromiografia
- ecodoppler
Queste indagini possono visualizzare e contestualizzare lo stato di salute del paziente in base allo stato anatomico vertebrale, dei propri tessuti molli, dei vasi arterio-venosi di competenza, delle strutture discali e radicolari del segmento in questione.
Fino ad analizzare lo stato di innervazione delle placche motrici del nero femorale, lungo il suo percorso di innervazione.
La terapia
La terapia può essere studiata e applicata a largo raggio.
Bisogna cercare di rimuovere la causa della patologia o di minimizzarne al massimo gli effetti patologici che ne conseguono, non perdendo di vista la riduzione in tempi brevi della sintomatologia, per evitare una reazione a catena di compensi multisistemici.
Pertanto la cruralgia potrà essere approcciata con via farmacologica, tramite antinfiammatori (fans o cortisonici), miorilassanti, antidolorifici o terapie infiltrative di ozono.
A livello fisioterapico l’approccio varia da una ricorrezione posturale, ad un riequilibrio delle catene muscolari, ad un ripristino della normale fisiologia vertebro-discale, ad un disimbrigliamento del nervo sia sull’uscita della radice nervosa che lungo il suo percorso di appartenenza.
Sarà in grado anche di ridurre l’infiammazione, lo stato di contrattura muscolare e di ricondizionare la funzione neurologica di trasmissioni nocicettive e motorie.
In campo chirurgico ci sarà la necessità di intervenire nel caso sia presente un’ernia discale compressiva sulla radice nervosa, che non riesca ad essere affrontata in maniera efficace a livello farmacologico e fisioterapico.
Cosi come sarà necessario l’intervento chirurgico in caso di stenosi vertebrale, che mantenga uno stato di patologia stabilmente sintomatologico.
La cruraligia è una patologia che può inefficiare la qualità di vita e le attività quotidiane, ma fortunatamente abbiamo la possibilità di fare una diagnosi precisa e applicare una serie di terapie capaci di risolvere il problema in maniera fruttuosa e stabile.
E’ importante rivolgersi al professionista sanitario competente, che sappia capire i sintomi del paziente, che sappia fare una diagnosi precisa e accurata, per poter trovare la miglior strategia di cura nella risoluzione del problema.
La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi, abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.
Dottore mi hanno detto che le ernie del disco rientrano, ma è vero?
Il nucleo polposo è costituto da mucopolisaccaridi, formando una massa di tipo gelatinosa di cui l’85% della sua composizione è di acqua e per la restante parte di proteoglicani; ha la principale funzione di ammortizzatore naturale vertebrale.
I dischi intervertebrali hanno un’irrorazione ematica solamente nei primi anni di vita, che tende a scomparire verso i 25 anni, affidando la propria vitalità biologica al principio dell’osmosi, sfruttata per contiguità con i letti capillari vascolari dei piatti discali vertebrali, attivata tramite il movimento vertebrale stesso e i cambi di pressione.
I dischi intervertebrali hanno un’altezza che si differenzia a seconda del livello dove sono alloggiati.
Le cause più comuni della degenerazione discale sono:
La seconda valutazione è sulla posizione dell’ernia stessa, che si può collocare in zone diverse del canale vertebrale midollare, andando ad occupare uno spazio mediano, una porzione paramediana o affacciarsi nel frame di coniugazione.
Abbiamo capito quindi che l’ernia ha la possibilità di mobilizzarsi e la sua capacità è proporzionale rispetto a tre parametri principali:
Ho parlato della postura già in più occasioni e in un articolo specifico precedentemente redatto, avevo descritto gli aspetti generali inerenti ( 
Queste relazioni si sviluppano, si evolvono, si modificano, in maniera continua nell’arco della vita.
La linea di gravità legata all’assetto vertebrale risulta stabile e posturalmente funzionale, se rispetta dei punti di passaggio ben definiti e se termina su una base di appoggio plantare neutro:
Lo sviluppo vertebrale deve anche tenere conto delle relazioni anatomo-funzionali, con 3 grossi contenitori e con il loro contenuto:
Ma insieme a tutto questo ci sono dei fattori condizionanti, che possono mutare la postura della persona in maniera disequilibrata, vediamo insieme quali sono.
La vista può determinare un cambiamento di assetto della testa per:
Il cambiamento della qualità visiva, porta ad un compenso della posizione della testa.
2°classe
Le cause della disfunzione vestibolare sono da ricercare:
Anche la corticalizzazione delle posture, ovvero la memorizzazione del posizionamento del corpo nello spazio e del feedback propriocettivo-motorio, è importante, in quanto le posture scorrette possono essere memorizzate e corticalizzate, tanto nella statica quanto nella dinamica.
Il movimento respiratorio è un’altra chiave di forte influenza posturale, perché il cattivo equilibrio tra il motore primario diaframmatico e i muscoli accessori della respirazione, possono innescare un lavoro scompensato giustificato nella migliore ricerca ventilatoria polmonare.
L’instabilità vertebrale è una perdita di congruenza articolare tra la vertebra interessata e quella di appoggio sottostante, causata da molteplici fattori, ognuno dei quali crea un’ ipermobilità rispetto a quanto le sarebbe richiesto nei movimenti anche minimi, su uno o più piani dello spazio.
L’instabilità vertebrale provoca mal di schiena generalizzato nell’area dove l’ipermobilità è presente, associata o meno ad una nevralgia periferica, nel qual caso la radice nervosa venga irritata dal cambiamento di posizione e dall’eccessiva trazione della vertebra e dei suoi tessuti molli inerenti.
Le cause variano su 3 fronti principali:
Di grandissimo aiuto saranno le indagini diagnostiche per immagini:
Negli stadi iniziali il trattamento è di tipo conservativo, adoperando farmaci che riducano il dolore, l’infiammazione, la tensione muscolare riflessa e l’ eventuale comparsa di radicoliti irritative.
Qualora i trattamenti sopra indicati siano di poca efficacia e il paziente non riesca a trovare un giovamento duraturo nel tempo, sarà necessario ricorrere alla chirurgia vertebrale, stabilizzando la parte ipermobile, tramite l’applicazione di barre e viti, per fissare la vertebra interessata ai segmenti superiori ed inferiori, riportando una solidità articolare per ancoraggio limitrofo.
La siringomielia è una patologia neurologica che vede la presenza di un’alterazione del midollo spinale, con la formazione di una o più cisti liquide in uno o più distretti del colonna vertebrale.
A causa della varianti con cui la siringomielia si presenta in ogni singolo paziente, i sintomi potranno variare da soggetto a soggetto.
La forma congenita, vede spesso la compresenza di una patologia associata chiamata SINDROME di ARNOLD-CHIARI, una malformazione cerebellare che si manifesta con un’erniazione del cervelletto all’interno del foro occipitale e quindi nel canale midollare, creando una perturbazione del circolo liquorale.
Nella diagnosi la raccolta dei dati anamnestici è importante, consente di capire quali siano i sintomi riferiti dal paziente, quali siano gli eventi associabili e avere un primo canale di classificazione della patologia in essere.
Di enorme aiuto sarà la fisioterapia per migliorare lo stato di tensione muscolare, per ridurre la rigidità articolre, per mantenere la mobilità vertebrale, per recuperare o stabilizzare i danni da compressione midollare causati dalla pressione delle siringi.
La chirurgia prevede come possibilità di intervento, anche l’applicazione di uno shunt siringo-peritoneale, applicando un tubicino di drenaggio che svuoti la cisti midollare direttamente nella cavita addominale.
La vertebroplastica è una tecnica terapeutica mini-invasiva, facente parte della branca della radiologia interventistica, per mezzo della quale vengono trattate le fratture / lesioni vertebrali dolorose.
Viene utilizzata nei casi sotto indicati se associati a dolore e resistenti alle terapie farmacologiche convenzionali del caso specifico.
Viene da se capire che queste complicanze possono essere ridotte al minimo, tramite l’affermata esperienza dell’operatore interventista e dei buoni macchinari radiografici, necessari per essere guidati nell’intervento.
La dorsalgia è un dolore nella zona centrale della colonna vertebrale, ovvero del segmento che va dai trapezi medi fino alla fine della gabbia toracica.
La gabbia toracica ha rapporti con lo stretto toracico superiore, con il muscolo diaframma, con il cuore, con i polmoni, con l’esofago, con l’aorta toracica, con una porzione del fegato e dello stomaco, con gli angoli colici, con la milza e vede affacciarsi i poli superiori dei reni e le ghiandole surrenali.
Come notiamo le cause che innescano il dolore dorsale sono svariate e per semplificarle le possiamo racchiudere in un capitolo osseo, un capitolo discale, un capitolo neurologico, un capitolo posturale, un capitolo respiratorio e uno viscerale.
Spesso si può associare un’ acutizzazione durante un atto inspiratorio profondo se il problema è puramente a carico della zona vertebrale, oppure ad un atto inspiratorio minimo se il problema è causato dall’aggancio della costola rispetto alla vertebra inerente.
Fondamentale è il supporto di indagini diagnostiche come sostegno alla diagnosi:
La fisioterapia e l’osteopatia sono di fondamentale importanza per ristabilire i giusti assetti vertebrali sia a livello locale, sia nell’inquadramento generale della postura , combattendo eventualmente la presenza di ipercifosi, cosi come la presenza di un dorso piatto, contrastando una scoliosi, la quale nel caso non fosse più corregibile, bisognerà almeno evitare che si irrigidisca.
Di grandissima utilità sarà riequilibrare il meccanismo respiratorio, migliorando le sinergie tra il diaframma, i muscoli accessori della respirazione, l’elasticità della gabbia toracica e dell’addome.
Nel caso di un coinvolgimento viscerale, ove fossimo di fronte ad una riduzione della sua mobilità o di aderenze, sarà possibile utilizzare delle manovre manuali, tali da migliore il movimento sia passivo che autonomo.
Non è da sottovalutare la possibilità di adoperare un busto di supporto, variandone l’utilizzo sia per numero di ore da indossare nella giornata, sia per la rigidità di sostegno e di scarico che si vuole conferire alla colonna vertebrale.
Il risultato è spesso similare perché il danno si estenderà per contiguità a entrambe le strutture, ma viene spontaneo capire che se si è bravi a fare una diagnosi precoce, la mirabilità della cura e la prognosi possono prendere strade ed aspetti diversi.
Mentre i disturbi legati alla muscolatura e alla dolorabilità sono di facile comprensione, il resto dei sintomi elencati sono dati dal danno batterico, anatomico o compressivo per cedimento strutturale, che il segmento vertebrale può relazionare alle strutture nobili neurologiche contigue.
I batteri che possono innescare la spondilodiscite e che hanno un’ incidenza maggiore nel nostro territorio, appartengono al complesso dei batteri piogeni, ovvero in grado di generare infezioni purulente e appartengono alla famiglia sia dei gram-positivi quanto dei gram-negativi:
Nella diagnosi diventa fondamentale fare una buona anamnesi, raccogliere tutti i dati che il paziente possa fornire per capire se ci siano state infezioni, se ci siano stati dei fattori predisponenti, che sintomi si manifestano e in che modalità.
La scintigrafia ossea con tecnesio 99 è molto utile, soprattutto se il paziente è impossibilitato ad effettuare una RM.
La terapia ha i suoi maggiori risultati in base alla tempestività della diagnosi e allo studio del fattore patogeno che l’ha generata.
La visione frontale è quella che primariamente viene coinvolta dando uno spostamento, verso destra o sinistra della curva vertebrale primaria, rispetto ad un ipotetico filo a piombo che si proietta dalla base del cranio fino a terra, con l’osso sacro come punto intermedio.
Nell’esame bisogna accertarsi se sia una deviazione patologica vera oppure solamente un atteggiamento, se sia idiopatica, oppure secondaria a delle condizioni malformative o patologiche pre esistenti, quali siano le caratteristiche delle malformazioni e che potenziale evolutivo abbiano.
Le scoliosi vengono denominate in base alla curva primaria vertebrale che da il via alla patologia.
La gravità della scoliosi diventa maggiore quanto più i suoi gradi angolari salgono di valore; per valori alti la condizione ortopedica si sposta anche ad un contesto viscerale, dove una curva eccessivamente accentuata può generare dei disturbi di funzionamento a quegli organi che vengano compressi dalla deviazione vertebrale.