Aderenze
Oggi parleremo di aderenze che, pur non essendo delle patologie propriamente dette, possono comunque rappresentare una alterazione dello stato di benessere e di equilibrio.
Cosa sono le aderenze?
Le aderenze cicatriziali sono dei processi di rimaneggiamento del tessuto biologico cellulare, a seguito di eventi lesivi.
Sono formate da un complesso fibroso cicatriziale, come conseguenza di processi riparativi, per danni subiti da eventi esterni (traumi lesivi, interventi chirurgici, cure radianti) o interni (infiammazioni, infezioni).
Si formano nella stessa modalità delle cicatrici e con un’ organizzazione cellulare del tutto simile.
Le aderenze uniscono una struttura lesionata ad altri tessuti e/o ad organi ben distinti, ma strettamente contigui tra di loro.
Possono svilupparsi in ogni parte del corpo, ma alcune zone sono maggiormente predisposte, come ad esempio: il mediastino, l’addome, la pelvi e le capsule articolari, alterando tessuti come il peritoneo, i legamenti, gli epiplon, le guaine e la fascia, ovvero le strutture connettive di rivestimento e giunzione.
La sintomatologia
I sintomi che le aderenze possono innescare sono di vario genere, a seconda degli apparati coinvolti.
Il paziente può avvertire dolore, spasmi e senso di compressione in maniera frequente o persistente.
Il dolore può causare una contrattura antalgica riflessa, rispetto al dermatomero che viene coinvolto nel fare da ponte all’afferenza del messaggio nocicettivo.
Se l’aderenza interferisce con un organo, il paziente può andare incontro a delle disfunzioni, con manifestazioni di vere e proprie patologie collaterali.
Le conseguenze delle aderenze
Vediamo quali potrebbero essere le conseguenze nei distretti più importanti.
Nelle aderenze addominali:
- difficoltà nella digestione
- crampi addominali
- gonfiori addominali
- colite
- stitichezza
- occlusione intestinale.
Nelle aderenze pelviche:
- ciclo doloroso
- dispareunia
- aumento delle probabilità di infertilità
- aumento delle probabilità di gravidanza extrauterina.
Nelle aderenze mediastiniche (torace):
- alterazione del ritmo cardiaco
- alterazione della contrattilità cardiaca
- alterazione del funzionamento delle valvole cardiache
- dolore retrosternale
- senso di affaticabilità precoce
- debolezza.
Nei tessuti dell’apparato locomotore:
- contratture
- riduzione della funzionalità contrattile muscolare
- riduzione della resistenza allo sforzo
- parestesie
- rigidità articolare
- perdita di mobilità
- alterazione delle catene muscolari sinergiche
- alterazione delle posture
- gonfiori ed edemi vascolo/linfatici.
Dal quadro sintomatologico che si rispecchia nei sistemi maggiori toraco-adomino-pelvici e dell’apparato locomotore, si evince che le aderenze possono coinvolgere aspetti anatomici di relazione, la capacità funzionale, l’innervazione di competenza, il sistema fluidico e il sistema muscolo scheletrico tanto nella dinamica, quanto nel suo adattamento posturale.
Quali sono le cause?
Le cause come abbiamo precedentemente detto sono attivate da esiti di insulti lesivi di varia origine:
- traumi lesivi
- traumi contusivi
- interventi chirurgici
- infiammazioni
- patologie autoimmunitarie
- ischemie tessutali
- infezioni
- terapie radianti.
Queste situazioni creano un danno al tessuto colpito, attivandone un processo di riparazione.
L’aderenza si genera non tanto per il processo di riparazione in se, ma per un’indiscriminata rigenerazione cellulare sostitutiva, che non si adopera in maniera specifica solamente sulla struttura danneggiata, ma si estende anche ai tessuti e agli organi contigui.
La diagnosi
Nella diagnosi la raccolta dei dati anamnestici è importante, consente di capire quali siano i sintomi riferiti dal paziente, quali siano gli eventi associabili e avere un primo canale di classificazione.
L’esame obiettivo si rende assolutamente necessario per valutare la comparsa di sintomi, le relazioni dirette e indirette con la zona dove si presenta l’aderenza e la comparsa di adattamenti posturali nei tre piani dello spazio.
Gli esami che danno la certezza della presenza e della consistenza dell’aderenza nella regione addomino-pelvica è la laparoscopia esplorativa, mentre nel segmento toracico, risulterà utile avere un supporto di diagnostica per immagini tramite esame TC o RM.
Nell’apparato locomotore, a livello delle articolazioni, sarà possibile fare ricorso ad un’artroscopia esplorativa, mentre per i tessuti molli, muscolari, legamentosi, fasciali, sarà utile avvalersi di un’esame ecografico o di una RM, consentendo di acquisire un quadro anatomico sufficientemente chiaro.
Il trattamento delle aderenze
Il trattamento delle aderenze viene indicato nei casi in cui siano sintomatiche e dove siano la causa dello sviluppo di patologie correlate, come precedente abbiamo visto.
L’approccio terapeutico prevede, ove sia possibile, la rimozione chirurgica (adesiolisi), cercando di limitare il più possibile l’area lesiva chirurgica, per evitare il ripetersi dell’iperfibrotizzazione riparativa, che riproporrebbe la formazione di nuove aderenze.
Per questo motivo nelle cavità addobbino-pelviche si farà un accesso in via laparoscopica e nella cavità toracica per via toracoscopica.
Le aderenze dell’apparato locomotore, avranno un approccio diverso; le articolazioni saranno trattate in atroscopia, mentre i tessuti molli periarticolari, tendinei, fasciali di giunzione, saranno affrontati per mezzo di fisioterapia, che mirerà l’intervento ad elasticizzare il più possibile sia le aderenza stesse, che i tessuti influenzati in maniera diretta dalle aderenza.
La terapia farmacologica ha effetto solamente per tamponare il dolore del momento, o per distendere le pareti dei visceri nella situazione di spasmo, ma è chiaro che la condizione ottimale per il recupero dello stato di salute è la rimozione dell’aderenza e la liberazione delle strutture.
Le aderenze non sono delle patologie in quanto tali, ma delle alterazioni del processo di riparazione che possono complicare lo stato di benessere e di equilibrio tra tessuti e tessuti, tra tessuti ed organi e tra organi ed organi, pertanto vanno individuate ed affrontate per evitare che creino la base di patologie secondarie.
La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi, abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.
L’instabilità vertebrale è una perdita di congruenza articolare tra la vertebra interessata e quella di appoggio sottostante, causata da molteplici fattori, ognuno dei quali crea un’ ipermobilità rispetto a quanto le sarebbe richiesto nei movimenti anche minimi, su uno o più piani dello spazio.
L’instabilità vertebrale provoca mal di schiena generalizzato nell’area dove l’ipermobilità è presente, associata o meno ad una nevralgia periferica, nel qual caso la radice nervosa venga irritata dal cambiamento di posizione e dall’eccessiva trazione della vertebra e dei suoi tessuti molli inerenti.
Le cause variano su 3 fronti principali:
Di grandissimo aiuto saranno le indagini diagnostiche per immagini:
Negli stadi iniziali il trattamento è di tipo conservativo, adoperando farmaci che riducano il dolore, l’infiammazione, la tensione muscolare riflessa e l’ eventuale comparsa di radicoliti irritative.
Qualora i trattamenti sopra indicati siano di poca efficacia e il paziente non riesca a trovare un giovamento duraturo nel tempo, sarà necessario ricorrere alla chirurgia vertebrale, stabilizzando la parte ipermobile, tramite l’applicazione di barre e viti, per fissare la vertebra interessata ai segmenti superiori ed inferiori, riportando una solidità articolare per ancoraggio limitrofo.
Il coccige è la parte terminale della colonna vertebrale, composta da un numero di segmenti variabili da 3 a 5 unità, fusi tra di loro, ad eccezione del primo metamero che si articola con l’osso sacro.
Possiamo pertanto affermare che il coccige sia un equilibratore del pavimento pelvico, entrando attivamente nella gestione dei carichi di linee pressorie, nel gioco della dissipazione delle forze di compressione e di trazione del piccolo bacino.
Non è da sottovalutare la cattiva postura che il paziente mantiene nelle posizioni sedute, dove lo scarico del peso corporeo si sposta dalla zona ischiatica, scivolando nella parte posteriore coccigea.
L’esame radiografico si rende assolutamente necessario per esaminare lo stato anatomico del segmento coccigeo e rilevarne eventuali fratture, lussazioni, o modificazioni anatomiche quali esostosi o calcificazioni.
La fisioterapia, così come le tecniche manipolative osteopatiche, si rivelano ottime per il riequilibrio del coccige all’interno del sistema del piccolo bacino, per la correzione dell’articolazione sacro-coccigea, per la diminuzione della tensione muscolare associata e per ridare elasticità ai tessuti connettivi-legamentosi di relazione.
La componente sensitiva innerva la cute palmare mediale della mano, la faccia palmare del 5° dito, la parte mediale del 4° dito e manda dei rami destinati all’innervazione del gomito.
I sintomi possono essere prevalentemente sensitivi, prevalentemente motori, oppure misti.
Le cause che possono portare alla sindrome del canale di Guyon, sono da ricercare su molteplici fattori:
Anche il gomito, per merito della sindrome del tunnel cubitale, può creare confusione nella diagnosi della patologia di Guyon.
Non è assolutamente da escludere l’intervento chirurgico, con l’apertura del canale del nervo ulnare e disimbrigliamento del nervo stesso, in tutti quei casi ove ogni approccio terapeutico conservativo sia risultato inefficace o instabile nel raggiungimento e nel mantenimento dello stato di buona salute del paziente.
I nervi possono avere dei compiti specifici per una singola funzione oppure avere delle funzioni promiscue, ad esempio i nervi del sistema nervoso periferico possono essere solo sensitivi, solo motori o misti, ovvero che sono capaci in maniera bivalente, di portare informazioni sensoriali dalla periferia al cervello e di trasmettere informazioni motorie dal cervello alla periferia.
Nel caso il nervo abbia anche un compito motorio oltre che sensitivo, si può manifestare una perdita di forza e di resistenza della muscolatura da esso innervata.
irritazione da contatto o da compressione per riduzione dello spazio dove il nervo alloggia e scorre. Ad esempio una discopatia vertebrale che porta ad una diminuzione di altezza tra un corpo vertebrale e l’altro, può ridurre il lume del forame di coniugazione da dove esce il nervo. La fibrotizzazione del tunnel carpale può irritare il nervo mediamo facendo perdere forza e sensibilità. La formazione di tessuto fibroso attorno ad un nervo come nel neuroma di Morton ecc. ecc.
diabete, dove l’eccesso di glicemia porta ad un danno del rivestimento del nervo, ovvero alla guaina mielinica, che protegge e favorisce la conduzione di segnale del nervo stesso
Le indagini strumentali associate sono di vario tipo:
La cura per essere efficace deve eliminare o minimizzare il fattore di innesco della patologia, pertanto si potrà agire in maniera meccanica li dove la causa sia dovuta a un mal posizionamento di strutture osteoarticolari, oppure dove i tessuti molli (muscoli, tendini, legamenti, capsule articolari) per un loro mutamento morfologico, siano restringenti e costringenti il passaggio e la sede del nervo interessato.
Dove invece l’alterazione anatomica non sia manipolabile con terapie conservative, si può intervenire con la chirurgia ricreando un ambiente favorevole all’alloggiamento del nervo stesso.
Per carenze alimentari con sottolivellamento vitaminico del gruppo B è buona norma controllare lo stato di attività epatica e integrare con l’alimentazione i fattori mancanti, dove ne sia necessario si può intervenire con integratori ad assunzione diretta.
La dorsalgia è un dolore nella zona centrale della colonna vertebrale, ovvero del segmento che va dai trapezi medi fino alla fine della gabbia toracica.
La gabbia toracica ha rapporti con lo stretto toracico superiore, con il muscolo diaframma, con il cuore, con i polmoni, con l’esofago, con l’aorta toracica, con una porzione del fegato e dello stomaco, con gli angoli colici, con la milza e vede affacciarsi i poli superiori dei reni e le ghiandole surrenali.
Come notiamo le cause che innescano il dolore dorsale sono svariate e per semplificarle le possiamo racchiudere in un capitolo osseo, un capitolo discale, un capitolo neurologico, un capitolo posturale, un capitolo respiratorio e uno viscerale.
Spesso si può associare un’ acutizzazione durante un atto inspiratorio profondo se il problema è puramente a carico della zona vertebrale, oppure ad un atto inspiratorio minimo se il problema è causato dall’aggancio della costola rispetto alla vertebra inerente.
Fondamentale è il supporto di indagini diagnostiche come sostegno alla diagnosi:
La fisioterapia e l’osteopatia sono di fondamentale importanza per ristabilire i giusti assetti vertebrali sia a livello locale, sia nell’inquadramento generale della postura , combattendo eventualmente la presenza di ipercifosi, cosi come la presenza di un dorso piatto, contrastando una scoliosi, la quale nel caso non fosse più corregibile, bisognerà almeno evitare che si irrigidisca.
Di grandissima utilità sarà riequilibrare il meccanismo respiratorio, migliorando le sinergie tra il diaframma, i muscoli accessori della respirazione, l’elasticità della gabbia toracica e dell’addome.
Nel caso di un coinvolgimento viscerale, ove fossimo di fronte ad una riduzione della sua mobilità o di aderenze, sarà possibile utilizzare delle manovre manuali, tali da migliore il movimento sia passivo che autonomo.
Non è da sottovalutare la possibilità di adoperare un busto di supporto, variandone l’utilizzo sia per numero di ore da indossare nella giornata, sia per la rigidità di sostegno e di scarico che si vuole conferire alla colonna vertebrale.
E’ un’affezione dolorosa della spalla molto comune, che si manifesta per una riduzione dello spazio tra due capi articolari, la testa dell’omero e l’acromion.
Le 3 articolazioni propriamente dette sono:
Nello specifico, i movimenti che la spalla può compiere sono:
I movimenti sono guidati da serie muscolari che agiscono quasi mai in maniera isolata, ma sempre in modo corale per creare nel movimento maggiore, una serie di accomodamenti minori capaci di stabilizzare la spalla e di adattarla sia ai gradi di movimento, che ai piani di sviluppo articolare interagenti.
Il dolore si associa frequentemente ad una riduzione di mobilità articolare, ad una diminuzione della forza e della resistenza, dando un senso di astenia al braccio.
La sindrome da impingement viene attivata dalla risalita della testa dell’omero che si avvicina alla parte inferiore dell’acromion, creando un problema sia per quanto riguarda il movimento filologico articolare, sia per lo schiacciamento e l’irritazione della borsa sottodeltoidea nella sua porzione acromiale, sia per la compressione del tendine del m.sovraspinoso.
La causa si può ritrovare anche in una perdita di idratazione della borsa deltoidea, che perde il suo trofismo e volume, diminuendo nettamente la capacità si attutire le compressioni del movimento articolare.
La lesione parziale, o molto peggio totale, di una o più porzioni dei tendini della cuffia dei rotatori, causerà una perdita di funzione, creando uno squilibrio a favore del deltoide e del capo lungo del bicipite, che favoriranno la risalita della testa dell’omero verso l’alto.
Diventa fondamentale l’aiuto della RM di spalla per poter studiare lo stato anatomico dei tessuti muscolo tendinei, capsulo legamentosi e sierosi.
La fisioterapia e l’osteopatia sono fondamentali per recuperare la funzione persa della spalla, migliorandone il posizionamento anatomico dei capi articolari, riequilibrando le catene muscolari per forza e capacità di attivazione.
I tipi di intervento sono molti e saranno scelti in base al quadro di danno anatomico presente e in base alle abitudini di preferenza del chirurgo.
La stenosi cervicale si può manifestare in un segmento specifico della cervicale o su più segmenti vertebrali.
Il canale midollare ha una sua ampiezza predefinita che deve mantenere il suo volume interno al variare della posizione e del movimento del segmento vertebrale.
La sintomatologia varia per tipo di dolore e per zona di manifestazione:
Come si definisce la gravità di questa patologia?
Anche l’esame TC ha un’ottima valenza per studiare lo stato in essere soprattutto della struttura ossea che compone il canale midollare e lo stato di sviluppo di osteofiti articolari.
Il piano sagittale rispetto al quale ci possiamo piegare in avanti e in dietro, il piano frontale rispetto a al quale ci possiamo inclinare lateralmente e il piano orizzontale rispetto al quale possiamo ruotare.
La posizione che assumiamo va immaginata come un gioco di equilibrio tra le varie articolazioni, testa, colonna vertebrale, bacino, anche, ginocchia, piedi (elencate in ordine discendente), ma va anche ricordata la relazione tra il cingolo pelvico e quello scapolare.
Possiamo dire che l’individuo è in costante adattamento e modificazione, questi cambiamenti vengono registrati ed elaborati dal cervello umano che li registra e in alcuni casi li instaura in maniera permanente, quindi ripetendo in maniera coscia o inconscia dei movimenti e delle posizioni, possono entrare a far parte di un corredo cerebrale automatizzandoli e riproponendoli in maniera automatica ed inconscia, alcuni di essi saranno corretti e fisiologici mentre altri saranno sbagliati (errori posturali) e potenzialmente patologici se prolungati e mantenuti nel tempo.
Le patologie che possono instaurasi sono varie per entità e per importanza, segmentali o generalizzate:
La postura va curata sia nelle varie fasi di crescita e sviluppo dell’individuo e sia nel trascorrere della vita della persona stessa, in modo tale da utilizzarla e mantenerla nella sua massima efficienza, prevenendo patologie indesiderate e inaspettate.
La fisioterapia è fondamentale per curare la postura, così com’è di grande aiuto l’osteopatia. 
La protusione è l’anticamera dell’ernia discale ed entrambe sono l’evoluzione patologica di un disco intervertebrale che subisce forze di compressione, di trazione, di torsione e di sovraccarico, tanto da rovinarne la struttura, portandola oltre la normale degenerazione e quindi ad un danno patologico.
Il disco intervertebrale è una struttura fibrocartilaginea con una porzione centrale chiamata nucleo polposo e una porzione di contenimento chiamata anulus fibroso.
Il cambiamento delle normali curve vertebrali di cifosi e lordosi, l’aumento dell’effetto compressivo, l’aumento esagerato di peso corporeo e il sovraccarico di movimenti che si spostano per percentuale dalle strutture articolari al disco intervertebrale, porta questa struttura a fissurarsi, ovvero a rompere le fibre dell’ anulus fibroso, favorendo una strada di migrazione del nucleo dal centro verso la periferia.
La sintomatologia più comune è quella della radicolite compressiva irritativa, che siamo comunemente portati a conoscere nella sua forma di lombo-sciatalgia, lombo-cruralgia e cervicobrachialgia.
Da una problematica radicolare ci si può spostare ad una stenosi molle del canale, nel momento in cui un’ernia voluminosa riduca il lume del canale midollare stesso creando una patologia compressiva sul midollo o sulla cauda equina, a seconda del livello vertebrale di cui stiamo parlando. In quel caso spesso la ritroviamo migrata rispetto all’ area discale di appartenenza.
Fondamentale è l’esame di risonanza magnetica che fotografa lo stato dei tessuti discali nei confronti dei piatti vertebrali, del canale midollare, dei forami di coniugazione e ovviamente delle radici nervose.
L’approccio terapeutico per la protusione si basa sulla fisioterapia, sull’osteopatia e sulla ginnastica, per mantenere un buon equilibrio delle curve posturali tra lordosi e cifosi con un tono muscolare capace di sostenere le articolazioni tanto nella statica quanto nella dinamica.
Nei casi più gravi si può arrivare all’intervento chirurgico per asportare il nucleo erniato non più gestibile nella fisiologia del paziente.
Adesso che abbiamo capito le differenze tra protusione ed ernia discale, dobbiamo solamente stare attenti a prevenirle e nel caso siano comparse, a gestirle al meglio per mantenere uno stato di efficienza nella vita di tutti i giorni.