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Il diaframma: veramente serve solamente per respirare?

Diaframma_01Il diaframma è un muscolo complesso che interagisce con quasi ogni aspetto delle funzioni primarie ed accessorie.

È un muscolo definito impari ma in realtà lo possiamo tranquillamente dividere in un diaframma destro e sinistro, innervato dai nervi frenici dedicati, che si dipartono dalle porzioni laterali cervicali.

Sicuramente la funzione primaria è quella di attivare la meccanica respiratoria, aumentando il volume della gabbia toracica, innalzando direttamente le coste medio basse e stimolando il proseguo della respirazione.

Diaframma_02L’aumento del volume toracico associato all’estensione delle vertebre dorsali e all’elevazione dello sterno, fa si che si crei una pressione negativa che convoglia l’aria nei polmoni, aiutandosi con l’attvazione dei muscoli accessori della respirazione, quali i muscoli intercostali e i muscoli scaleni.

Il diaframma tanto è un muscolo primario inspiratorio così come lo è anche nell’espirazione forzata, coadiuvato dai muscoli intercostali.

E quindi possiamo dire che il diaframma sia un muscolo esclusivamente progettato per la respirazione?

Assolutamente no!

Il diaframma è un divisorio tra la porzione toracica e quella addominale, fornendo un appoggio agli organi toracici e un punto di ancoraggio per una parte di quelli addominali.

Diaframma_03Questo divisorio però non è cosi netto, anzi ha delle zone di passaggio per far comunicare le due porzioni consentendo il proseguo di arterie, vene, visceri, nervi, canali linfatici, inoltre è un punto fondamentale per il continuo delle catene muscolari posturali, che vedono nel diaframma un centro nevralgico delle forze in gioco, nonché può essere considerato un moderatore delle meccaniche vertebrali tra le curve di cifosi e lordosi e un equilibratore nei confronti del diaframma pelvico e toracico superiore.

Cerchiamo di entrare nello specifico.

A livello arterioso c’è il passaggio dell’aorta che vede la giunzione di due porzioni: aorta toracica e aorta addominale.

Sicuramente l’ aorta ha un calibro così importante e una potenza pressoria talmente forte, che il diaframma non può perturbare in maniera eclatante la sua meccanica fluidica, però tra i pilastri del diaframma abbiamo una serie di arterie minori che possono subire un’influenza nel caso questi punti di ristrettezza riducano il loro lume.

Lo stesso avviene a livello venoso ma in maniera più sensibile, perché ritroviamo una porta per il passaggio dalla cavità addominale a quella toracica della vena cava, vaso di deflusso importantissimo per la sua relazione diretta con molti degli organi dell’addome.

A differenza dell’aorta prima nominata, la vena cava risente maggiormente delle influenze anatomiche che possono perturbare la sua struttura e quindi il deflusso del suo contenuto fluidico venoso.

Diaframma_04Nel diaframma abbiamo anche una serie di vasi minori, di cui mi piace ricordare il passaggio delle vene lombari, le quali si continuano nel torace come vene azigos ed emiazigos, che con il loro calibro minore risentono in maniera profonda delle zone di rigidità diaframmatica e non solo.

Possiamo affermare che le strutture drenati linfatiche, delicatissime e molto influenzabili dall’aumento stabile delle pressioni, riscontrano un rapporto diretto di afisiologia, di cattivo drenaggio e deflusso rispetto alle zone di passaggio diaframmatico, tra l’altro contigue alla colonna vertebrale, tanto da ritenere il diaframma un punto cardine per il passaggio di linfa degli arti inferiori e dell’addome nel ritorno in zona cardiaca.

Il diaframma è anche un crocevia delle strutture neurologiche del sistema nervoso autonomo sia ortosimpatico che parasimpatico, di questo secondo parliamo del n. Vago, osservandone sia la relazione diretta con i rami nervosi che con le stazioni gangliari di scambio e derivazione di messaggi neurologici.

Il sistema nervoso autonomo é quel sistema che regola le attività spontanee del nostro corpo a livello viscerale, vascolare, muscolare, metabolico e molto altro ancora.

Diaframma_05Non é per nulla da sottovalutare il diaframma per il rapporto di passaggio, divisione e sostegno degli organi viscerali.

Una di queste relazioni molto conosciute è tra l’esofago e lo stomaco, noto per le problematiche di reflusso gastroesofageo ed ernia iatale.

Altra relazione importante e anche essa nota è il rapporto di divisone tra cuore diaframma e stomaco che in condizioni di aumento di pressione possono dare delle alterazioni del ritmo cardiaco, spesso messe in diagnosi differenziale con problemi cardiaci stessi.

Possiamo mettere in relazione il movimento diaframmatico con il movimento viscerale o con la spinta che si applica nel parto o nelle funzioni fisiologiche della defecazione, della tosse e molto altro ancora.

Diaframma_06Ricordiamo che il diaframma gioca un ruolo fondamentale nella postura, sia per il rapporto diretto che ha con parte delle vertebre dorsali e lombari di relazione, influenzandone sia il movimento che le curve posturali, sia per il rapporto con le catene muscolari anteriori e posteriori, che vedono nel diaframma un punto di snodo nevralgico e in continuo adattamento.

Importante è ricordare che il diaframma ha un rapporto

indiretto con altri due diaframmi, quello urogenitale ovvero del pavimento pelvico e quello apicale polmonare, ovvero dello stretto toracico superiore.

Questo rapporto influenza sia le strutture fasciali e legamentose di giunzione e raccordo con i sistemi organici citati, sia il loro stesso movimento per via indiretta.

Il diaframma è importante per la fonazione, il canto e la capacità di modulare la voce dando potenza e mantenendo o alternando i toni, in base all’esigenza di chi usa la voce in maniera spontanea, ma soprattutto per i professionisti che devono essere capaci di utilizzarla adattandola all’esigenza del momento, ma controllandola per non rovinare l’apparato fonatorio.

Diaframma_07Non va dimenticato ne sottovalutato il diaframma come punto nevralgico che raccoglie e bilancia l’ emotività, la sensibilità, il sentimento della persona, adattando il motore respiratorio in base anche allo stato psicologico che l’individuo vive al momento.

Come abbiamo letto fin qui possiamo giungere alla conclusione che si, il diaframma è il più grande motore della respirazione, ma è anche il mediatore, il coordinatore, l’esecutore, del bilanciamento anatomico, fisiologico, psicologico, emotivo che ogni uno di noi si trova a fronteggiare giorno per giorno.

Il diaframma può essere valutato e in caso ci fosse bisogno, curato o semplicemente migliorato nelle sue funzioni?

Il diaframma può andare in contro a dei cambiamenti che lo portano a lavorare in maniera asincrona e meno funzionale di quello che potrebbe fare.

Il centro frenico può cambiare stato di tensione e causare molte delle situazioni di cui abbiamo precedentemente parlato.

Diaframma_08Il diaframma va valutato nella forma che mantiene l’ innalzamento o la depressione del costato, al tipo di respiro se corto, lungo, potente o interrotto, in base alla resistenza che offre nella palpazione della porzione toracica di competenza.

Si valutano anche i rapporti che i visceri contigui sviluppano con il diaframma, influenzandolo.

In base alla valutazione si fa un lavoro manuale specific0 diretto sul diaframma e di ricondizionamento rispetto a quella che dovrebbe essere la sua naturale capacità funzionale di equilibrio in rapporto alle strutture vertebrali, lombari e dorsali in maniera diretta, ma anche rispetto alle cervicali per il rapporto con i muscoli accessori della respirazione.

Diaframma_09Si lavorano le catene muscolari che fanno fulcro sul diaframma, in modo da riequilibrarne lo stato di tensione e rilasciamento.
Si riducono le tensioni di pressione e di trazione che i visceri possono creare sul diaframma per rapporto di contiguità.

Il diaframma è uno dei nostri motori, non si ferma mai, lavora sia se sta bene, sia se sta male, cerchiamo di dedicargli le nostre attenzioni e saremo noi stessi a beneficiarne.

 

Ernia iatale e reflusso gastro esofageo

L’ ernia iatale è una traslazione di una porzione dello stomaco dalla cavità addominale verso la cavità toracica, il tutto attraversando un punto anatomico ben preciso, che si chiama iato esofageo.

Ernia Iatale_01Lo iato esofageo si posiziona sul diaframma e stabilisce l’unione tra l’esofago e lo stomaco.

Spesso all’ernia iatale si può associare il reflusso gastro esofageo, va sottolineato però che è una probabilità e non una costante causa effetto dell’ernia iatale stessa.

Ernia Iatale_02L’ ernia iatale è classificata principalmente in tre categorie:

  • ernia iatale da scivolamento
  • ernia iatale da rotolamento
  • ernia iatale mista.

Andiamo ad analizzarle insieme.

L’ ernia iatale da scivolamento e sicuramente la più diffusa, non è permanente, risultando in alcuni casi transitoria per posizione e volume.

C’è uno scivolamento della parte alta dello stomaco nel torace e spesso si sposta dall’alto verso il basso e dal basso verso l’alto a seconda del tipo di sforzo compiuto o di posizione che il paziente assume.

Ernia Iatale_03L’ ernia iatale da rotolamento vede la porzione superiore della grande curvatura dello stomaco fare una rotazione e un rotolamento portando la giunzione gastroesofagea, dalla zona addominale verso la cavità toracica, una porzione del fondo dello stomaco quindi passerà nel torace.

E’ un’ernia molto più stabile perché si incarcera passando il diaframma all’interno del torace stesso.

Nell’ernia iatale mista troviamo un’unione delle componenti delle due ernie viste prima, quindi avremo sia il fondo dello stomaco che rotola dalla parte addominale verso la cavità toracica e sia la giunzione gastro esofagea che migra all’interno del torace.

Fattori di rischio

Le cause primarie dell’ernia iatale sono alterazioni di pressione addominale, alterazione dell’equilibrio delle pressioni tra torace e addome, obesità, gravidanze, lassità del tessuto connettivo, scarsità del tessuto collagene , colpi di tosse, sforzi addominali intensi, prolungati o improvvisi, fumo di sigaretta, alterazione del rapporto idratativo, alimenti che aumentano i fattori ossidativi, cure farmacologiche e non che possono alterare la qualità dei tessuti.

Sintomi

L’ ernia iatale può essere asintomatica ma nel momento in cui non lo fosse, i sintomi possono includere vari campi di manifestazione.

Ernia Iatale_04Per un’ernia iatale sintomatica possiamo trovare un reflusso gastro esofageo come prima accennato, può manifestarsi una pirosi ovvero un dolore urente retrosternale, possiamo trovare delle manifestazioni di rigurgito ed eruttazione, delle forme di extrasistole quindi un un battito cardiaco prematuro e possiamo trovare una condizione di disfagia ovvero la sensazione sgradevole durante la deglutizione di passaggio difficoltoso del cibo dalla faringe, condizione definita di bolo faringeo.

Nei casi dove l’ernia iatale sia molto grande, si possono manifestare delle difficoltà respiratorie dovute al cambiamento del movimento diaframmatico nell’atto inspiratorio ed espiratorio.

In alcune casi può comparire l’asma dove la restrizione bronchiale è data dagli acidi gastrici che risalgono nella porzione alta del torace e della gola, venendo poi inalati nelle vie aeree e creando infiammazione bronchiale.

Ci può essere anche un’irritazione della gola e un’ irritazione delle corde vocali con un abbassamento e/o un cambiamento del tono della voce stessa.

Si può verificare una reazione infiammatoria della faringe e della laringe.

Si può presentare una modificazione delle cellule dell’esofago creando delle metaplasie ovvero dei cambiamenti cellulari reversibili denominati epitelio di Barret o esofago di Barret.

Ernia Iatale_05Abbiamo quindi capito che molti di questi sintomi sono causati dal passaggio di acido gastrico nell’esofago per la cattiva continenza dello iato esofageo stesso, per un rapporto anatomico alterato tra il diaframma e i suoi pilastri, lo stomaco, l’esofago e il cattivo rapporto del punto di inversione delle pressioni.

Diagnosi

Per la diagnosi sono varie le strade:

  • Ernia Iatale_06RX con il mezzo di contrasto per lo studio del tratto superiore del tubo digerente.
    Il problema di questa tecnica diagnostica è che non sarà possibile analizzare il cambiamento di cellule ne il prelievo delle stesse, non sarà possibile valutare la tridimensionalità dell’ernia iatale e non ultimo, l’utilizzo del mezzo di contrasto.
  • Ernia Iatale_07Gastroscopia il cui vantaggio è quello di catalogare da subito
    il tipo di ernia iatale individuata.
    Permette di prelevare pezzetti di tessuto per analizzarli nel caso in cui si noti una conformazione atomo biologica modificata e potenzialmente patologica.
    Anche l’utilità di controllare lo stato dell’esofago ed un potenziale danno cellulare prodotto dall’ eventuale presenza di reflusso gastro esofageo.

Trattamento.

Il trattamento si svolge su più fronti:

  • Farmacologico, sono varie le categorie di farmaci che vengono utilizzati per ridurre l’effetto dell’ acidità gastrica.
    Si usano antiacidi di barriera che inibiscono la secrezione gastrica così come si possono utilizzare farmaci che favoriscono lo svuotamento gastrico quindi il passaggio dell’acido gastrico dallo stomaco verso il duodeno.
  • La cura dell’alimentazione mirerà a ridurre le calorie, i grassi, l’alcol e tutte quelle sostanze che aumentano e favoriscono l’acidità dello stomaco.
  • Ernia Iatale_08Postura. Sarà importante durante il riposo nelle ore notturne o più in generale nella posizione sdraiata, mettere un cuneo che vada a rialzare la parte della cervicale e del torace in modo da non favorire il ritorno degli acidi gastrici verso le vie toraciche superiori.
    Le posture, sia in posizione eretta che in quella seduta, devono evitare di volgere verso l’accentuazione della cifosi, perché la chiusura in avanti della colonna vertebrale, favorirà l’ernia iatale nella sua evoluzione.
  • Ernia Iatale_09Trattamenti manipolativi che mirano a migliorare e coordinare il movimento tra il diaframma, il torace e l’addome, aggiustandone tra di loro sia la cinetica che il rapporto di pressione.
    Va da sé che per fare questo bisognerà ottimizzare la postura tra le catene anteriori e le catene posteriori e il meccanismo di equilibrio delle meccaniche respiratorie.
  • Intervento chirurgico. Nei casi dove ci sia pericolo eccessivo e massivo del paziente, li dove nessun altro trattamento mostra un’efficacia nel tempo e nella cura, la chirurgia può essere l’unica alternativa.
    Gli interventi oggi utilizzati sono di vario genere:
    Riportare l’ernia nella cavità addominale, liberare il fondo dello stomaco nei rapporti di contiguità, eseguire una plastica dei pilastri diaframmatici, mettere in opera una plastica antireflusso con varie tecniche adattabili nel migliore dei modi alla conformazione dei pazienti.