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Discinesia della spalla

La discinesia della spalla è un’alterazione del movimento che si manifesta tra l’omero, la scapola, la clavicola e la gabbia toracica.

Anatomia nella discinesia della spalla

I rapporti che intercorrono tra queste strutture osteoarticolari, vanno immaginate in relazione al coordinamento del movimento muscolare e delle contenzioni capsulo-legamentose.

Discinesia della spalla 02La spalla biomeccanicamente è costituita da 5 articolazioni, di cui 3 articolazioni vere e 2 articolazioni di scorrimento.

Le 3 articolazioni vere sono:

art.gleno-omerale

art.acromion-claveare

art.sterno-claveare

Le 2 articolazioni false sono:

art.sotto-deltoidea

art.scapolo-toracica

La scapola è un punto di equilibrio tra il braccio e il torace, con la funzione di ottimizzare ed equilibrare il movimento, orientando l’arto superiore nei vari piani dello spazio, mantenendo un rapporto di optimum nei confronti del torace.

Questi movimenti vengono gestiti dal sistema neurologico periferico a seconda delle afferenze sensitive, delle afferenze propriocettive e dei comandi motori sia volontari che riflessi.

Discinesia della spalla 03Ma non basta, il movimento stesso viene memorizzato o meglio corticalizzato nelle aree motorie cerebrali, per automatizzare il gesto in maniera semplice ed efficace.

Pertanto possiamo dire che la discinesia della spalla, può manifestarsi sia per problemi patologici, come artrosi, sindrome da impingment della testa omerale, lesione della cuffia dei rotatori, boriste, instabilità gleno-omerale, lesione del cercine glenoideo, ma anche per un’alterazione di memorizzazione e corticalizzazione del gesto biomeccanico stesso.

Generalmente l’alterazione di memorizzazione del gesto biomeccanico, avviene dopo un ripetuto e continuato cattivo utilizzo dell’articolazione, per impedimento del normale gesto articolare.

Il funzionamento corretto della spalla si basa su un equilibrio che varia tra stabilità e mobilità delle articolazioni che la compongono, delle componenti muscolari che ne attivano il movimento e delle strutture capsulo-legamentose che ne garantiscono la congruità.

Discinesia della spalla 04Classificazione

Le discinesie vengono distinte in volontarie e involontarie.

Le discinesie volontarie sono causate da una iper attivazione delle componenti muscolari, per far fronte ad un movimento voluto, mentre le discinesie involontarie sono causate da compensi della muscolatura della spalla per far fronte a delle patologie, congenite o acquisite, dell’articolazione della spalla stessa.

Sintomatologia nella discinesia della spalla

I sintomi non sono necessariamente legati al dolore, ma spesso si manifestano come una limitazione articolare, un affaticamento nell’esecuzione di movimenti ripetuti, una riduzione della forza.

Discinesia della spalla 05Tra queste si associa anche uno stato di contrattura muscolare che si instaura per lo più tra il musco angolare della scapola, il sottoscapolare, il muscolo pettorale e il bicipite omerale, con una traslazione della testa omerale in una anteroposizione innaturale rispetto al corretto centraggio dell’articolazione gleno-omerale, insieme ad una traslazione latero-rotatoria della scapola.

Nelle condizioni di una cattivo rapporto articolare dei segmenti ossei, il dolore si può manifestare per una tensione eccessiva delle strutture capsulo-legamentose, che vengono elongate in maniera anomala, alla richiesta di movimento in quel momento non così naturale.

Le cause

Le cause, come già in parte accennate, sono perlopiù legate a patologie da danno anatomico che alterano il corretto funzionamento dell’articolazione nel suo insieme:

  • artrosi
  • artrite
  • sindrome da impingment della testa omerale
  • lesione parziale o totale di uno o più componenti della cuffia dei rotatori
  • boriste
  • instabilità gleno-omerale
  • lesione del cercine glenoideo
  • frattura di una componente ossea articolare o periarticolare
  • deficit neurologici periferici di una o più radici del plesso brachiale
  • deficit neurologici centrali di tipo spastico

Queste situazioni portano ad un danno di funzione più o meno grave, che costringono il paziente ad utilizzare delle strategie di compenso, per cercare di compiere un gesto articolare, utilizzando delle sinergie muscolari non congrue e spesso non soddisfacenti.

Il meccanismo di attivazione del movimento, ripetuto più volte nell’arco della giornata e per un periodo di tempo spesso protratto, creano una memorizzazione e corticalizzazione del gesto biomeccanico stesso, rinforzando la discinesia di spalla e sostituendola alla normale attivazione del gesto.

Discinesia della spalla 06La discinesia della spalla si può instaurare anche per la ripetizione di gesti obbligati, come in alcune attività lavorative ripetitive, o in alcune attività sportive; in entrambi i casi sia il gesto, sia la postura che l’accompagna nell’accomodamento articolare, portano ad una corticalizzazione di uno schema motorio sbagliato.

Diagnosi della discinesia della spalla

La diagnosi necessità di un esame clinico attento alla valutazione dell’eventuale presenza di patologie associate alla spalla.

È importante ricercare movimenti disfunzionali e zone di dolore, così come studiare la presenza di alterazioni delle catene muscolari, legate sia al movimento specifico, che ad un gesto corale di rapporto con le strutture osteo-articolari di supporto.

Le indagini diagnostiche di tipo radiografiche, ecografiche o di RM, saranno necessarie per escludere o evidenziare la presenza di alterazioni anatomiche patologiche, che possano rendere inefficace la meccanica articolare della spalla.

Discinesia della spalla 07Il trattamento

Il trattamento si basa sul recupero funzionale della spalla, valutandolo in concomitanza alla presenza di una patologia che ne vada ad inefficiare il suo funzionamento, oppure se è il refuso cerebrale motorio, di schemi compensatori che non hanno più motivo di esistere, ma che perdurano in uno processo di attivazione e riproduzione del movimento.

La fisioterapia e la riabilitazione giocano un ruolo di primo piano, per destrutturare gli schemi sbagliati di movimento del complesso articolare dl la spalla, ottimizzando nuovamente le catene muscolari congrue ad eseguire il movimento scomposto nei 3 piano dello spazio, per poi ricreare un’armonia nel loro insieme.

Va detto che il ripristino della funzione della spalla va integrato con la risoluzione o la gestione delle patologie che possono associarsi al quadro anamnestico, pertanto sarà importante fare un lavoro di equipe con le varie figure professionali sanitarie di riferimento, per ottimizzare il ricondizionamento del miglior stato di salute.

In questo articolo abbiamo imparato che la discinesia della spalla porta il paziente non solo ad utilizzare male il complesso articolare, ma anche a memorizzare uno schema motorio sbagliato; conoscendone però le cause e il meccanismo patologico, si può correre ai ripari, riportando il paziente a trovare un nuovo stato di salute e di funzionamento.

La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.

Impingement della spalla subacromiale

Cos’è la sindrome da impingement subacromiale?

Impingement_spalla_01E’ un’affezione dolorosa della spalla molto comune, che si manifesta per una riduzione dello spazio tra due capi articolari, la testa dell’omero e l’acromion.

Questo spazio è fondamentale per il passaggio del muscolo sovraspinoso, nella porzione di giunzione miotendinea e per la presenza della borsa sottodeltoidea.

Entrambe le strutture sono molto ben innervate dalle fibre nocicettive e possono subire compressione e irritazione nel caso lo spazio di scorrimento diminuisca come vedremo più avanti.

Come è composta l’articolazione della spalla?

La spalla è composta da 5 articolazioni, 3 propriamente dette e 2 fisiologiche (o di scorrimento).

Nel campo delle professioni sanitarie vengono in gergo rinominate come 3 articolazioni vere e 2 articolazioni false.

Impingement_spalla_02Le 3 articolazioni propriamente dette sono:

  • l’articolazione gleno omerale (tra la testa dell’omero e la scapola – porzione della glena)
  • l’articolazione acromion clavicolare (tra la clavicola e la scapola – porzione dell’acromion)
  • l’articolazione sterno clavicolare (tra lo sterno e la clavicola)

Le 2 articolazioni fisiologiche sono:

  • l’articolazione sottodeltoidea
  • l’articolazione scapolo toracica.

L’insieme delle 5 articolazioni che compongono la spalla, permettono di relazionare il braccio rispetto al torace, di compiere i movimenti in ogni piano dello spazio e di sommare gli stessi movimenti tra di loro.

Le 3 articolazioni vere sono la congiunzione fra 2 porzioni ossee diverse tra di loro, con lo scopo di creare un movimento specifico a seconda delle diverse conformazioni articolari.

Le 2 articolazioni false servono a creare una superficie di scorrimento tra tessuti molli, per migliorare l’efficacia del movimento stesso, diminuendone gli attriti.

Quali movimenti può fare la spalla?

Impingement_spalla_03Nello specifico, i movimenti che la spalla può compiere sono:

  • elevazione anteriore (flessione)
  • elevazione posteriore (estensione)
  • abduzione (elevazione laterale)
  • adduzione (depressione mediale)
  • rotazione esterna
  • rotazione interna
  • circonduzione

La scala dei movimenti elencati è complessa, soprattutto perché vede la necessità di armonizzare e rendere corale la sincronizzazione delle 5 articolazioni che entrano in gioco e della colonna vertebrale, la quale deve coadiuvare i movimenti nei sui valori più elevati.

La complessità biomeccanica della spalla, risiede negli accomodamenti e nel gioco muscolare che deve fare, in modo che l’ articolazione venga comunque sostenuta e ancorata, associandone la mobilità legamentosa e capsulare.

Chi ne guida i movimenti?

Impingement_spalla_04I movimenti sono guidati da serie muscolari che agiscono quasi mai in maniera isolata, ma sempre in modo corale per creare nel movimento maggiore, una serie di accomodamenti minori capaci di stabilizzare la spalla e di adattarla sia ai gradi di movimento, che ai piani di sviluppo articolare interagenti.

La testa dell’omero deve essere richiamata ad una coaptazione rispetto alla glena della scapola, ma sufficientemente distanziata nei rapporti con il tetto acromiale, sotto il quale ci passa la porzione miotendinea e il tendine stesso del m.sovraspinso.

La cuffia dei rotatori, formata dall’unione di relazione rotatoria minore ma equilibratrice della testa dell’omero, è di ben 4 muscoli:

  • m.sovraspinoso
  • m.sottospinoso (m.infraspinato)
  • m.picco rotondo
  • m.sottoscapolare

Questi 4 muscoli adattano le rotazioni e la coaptazione della testa dell’omero nei confronti della glena, mantenendola sufficientemente distante dall’acromion e permettendo l’adattamento dell’articolazione gleno omerale per proseguire nell’aumento dei gradi articolari, soprattutto in abduzione e in elevazione anteriore.

Da non dimenticare che fondamentali sono le articolazioni di scorrimento, sottodeltoidea e scapolo-toracica, per far si che il movimento subisca meno attriti possibili.

Quali sono i sintomi di una sindrome da impingment della spalla?

I sintomi si manifestano con un dolore alla spalla che può variare di posizione, manifestandosi sulla zona sopra acromiale, nella zona deltoidea, anteriormente al capo lungo del bicipite.

Queste zone di dolore non devono per forza essere isolate, ma possono anche sommarsi tra di loro.

Impingement_spalla_05Il dolore si associa frequentemente ad una riduzione di mobilità articolare, ad una diminuzione della forza e della resistenza, dando un senso di astenia al braccio.

Il riposo non sempre porta un giovamento, anzi il dormire sulla spalla, o il poggiarcisi su di una poltrona o sul divano, possono notevolmente peggiorare la sintomatologia in maniera repentina.

La necessità di scaricare il peso del braccio e quindi di dargli sostegno, diventa quasi un automatismo nelle attività di vita quotidiane.

I movimenti articolari maggiormente limitati sono la flessione e quindi l’incapacità o lo sforzo eccessivo per alzare il braccio sopra la testa su di un piano sagittale; l’abduzione e quindi la resistenza ad alzare il braccio sopra la testa su di un piano frontale; i movimenti di rotazione esterna ed interna, tanto ti tipo grossolano, quanto nei movimenti fini, quindi la difficoltà nel pettinarsi (movimento mano testa) o nell’allacciarsi il reggiseno (movimento mano schiena).

Il dolore di spalla porta spesso anche un compenso della zona cervicale e dorsale, instaurando dolori spesso di origine muscolare per contrattura, nell’area del trapezio e della parte interna della scapola.

Non è raro ritrovare una zona di dolenzia sul gomito, qualora la problematica della spalla dovesse perdurare nel tempo.

Quali sono i fattori scatenanti?

Impingement_spalla_06La sindrome da impingement viene attivata dalla risalita della testa dell’omero che si avvicina alla parte inferiore dell’acromion, creando un problema sia per quanto riguarda il movimento filologico articolare, sia per lo schiacciamento e l’irritazione della borsa sottodeltoidea nella sua porzione acromiale, sia per la compressione del tendine del m.sovraspinoso.

La condizione di riduzione dello spazio periarticolare e quella della compressione dei tessuti molli, portano a sfuggire dal movimento fisiologico perché risulterebbe dolente all’esecuzione, causando l’instaurarsi di attività compensatorie, come ad esempio l’ abduzione della spalla con il braccio in atteggiamento di intrarotazione, attivando dei muscoli non predisposti a compiere quel tipo di gesto, causandone uno stato di tensione spesso dolente.

Impingement_spalla_07 Impingement_spalla_08La causa si può ritrovare anche in una perdita di idratazione della borsa deltoidea, che perde il suo trofismo e volume, diminuendo nettamente la capacità si attutire le compressioni del movimento articolare.

Le posture in cifosi con una chiusura delle spalle in avanti, possono dare la predisposizione ad una sindrome da impingement per il cambiamento di angolazione tra la clavicola e la scapola, cosi come il basculamento anomalo della scapola sul torace stesso.

 

Quest’anomalia posturale porterà a far attivare maggiormente la catena muscolare intrarotatoria della spalla, diminuendo l’efficacia delle componenti extrarotatorie, costrette a lavorare in maniera eccentrica.

Il tutto si tradurrà in una perdita di efficacia nella sinergia della cuffia dei rotatori, che lascerà spazio al muscolo deltoide e al capo lungo del bicipite di lavorare con maggior vigore, traslando la testa dell’omero verso l’alto.

Impingement_spalla_09La lesione parziale, o molto peggio totale, di una o più porzioni dei tendini della cuffia dei rotatori, causerà una perdita di funzione, creando uno squilibrio a favore del deltoide e del capo lungo del bicipite, che favoriranno la risalita della testa dell’omero verso l’alto.

Ovviamente non mancano le nozioni di trauma che possono danneggiare l’anatomia di una delle strutture fino ad esso discusse, o limitarne il funzionamento, per creare l’instaurarsi della sindrome da impingement subacromiale.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi si basa su un’anamnesi accurata raccogliendo informazioni tali per capire quando il problema si sia manifestato, come abbia avuto inizio e quali possano essere state le cause esterne valutabili (lavori fisici, attività sportiva, traumi, posture alterate e prolungate nel tempo).

Seguirà un’esame valutativo clinico che si farà forte di una serie di test, in grado di studiare:

  • le escursioni articolari nella loro completezza o nella loro limitazione
  • le capacità di attivazione muscolare, valutabili nella forza e nella resistenza
  • l’individuazione dello stato di salute di legamenti e capsule articolari
  • il dolore evocato valutandolo in riferimento ai punti critici della patologia.

Impingement_spalla_10Diventa fondamentale l’aiuto della RM di spalla per poter studiare lo stato anatomico dei tessuti muscolo tendinei, capsulo legamentosi e sierosi.

Può risultare utile lo studio radiografico della spalla per individuare la posizione della testa dell’omero rispetto al tetto acetabolare e l’eventuale presenza di segni artrosici articolari; sarebbe ancora più utile se la radiografa fosse accompagnata da una ecografia dei tessuti molli, in maniera da avere un quadro esaustivo, anche se non preciso nella sua espressione massima.

Gli esami clinici e quelli diagnostici per immagini, ci rendono certi della presenza della patologia e capaci a questo punto di indirizzare il paziente verso la cura appropriata, dando una prognosi coerente con lo stato di salute.

Quali sono le cure?

La cura per la sindrome da impingement subacromiale, vede varie strade percorribili, concepite a seconda dell’integrità anatomica in cui si presenta la spalla.

Possono essere usati antinfiammatori non steroidei, spesso associati a miorilassanti e in alcune occasioni, si può fare ricorso ai cortisonici e agli antidolorifici.

Non sono pochi i casi in cui vengano utilizzate terapie farmacologiche infiltrative con un mix di farmaci ai quali non di rado viene aggiunto anche un anestetico locale.

Impingement_spalla_11La fisioterapia e l’osteopatia sono fondamentali per recuperare la funzione persa della spalla, migliorandone il posizionamento anatomico dei capi articolari, riequilibrando le catene muscolari per forza e capacità di attivazione.

Sono entrambe molto utili per abbassare la soglia del dolore, mitigandone gli effetti a cascata su tutte le strutture di relazione.

La chirurgia è la soluzione ultima a cui si arriva nel caso di un danno anatomico importante e non compensabile dal resto delle terapie sopracitate.

Impingement_spalla_12I tipi di intervento sono molti e saranno scelti in base al quadro di danno anatomico presente e in base alle abitudini di preferenza del chirurgo.

La maggior parte degli interventi vengono fatti in artroscopia e sono di tipo ricostruttivo-riparativo.

Certo è che dopo un intervento chirurgico ci sia bisogno di un periodo di riposo e di recupero riabilitativo, per poter ritrovare la miglior condizione fisica possibile.

 

Abbiamo esaminato a fondo la sindrome da impingement subacromiale, ci è ormai chiaro quali sono le problematiche che manifestano e il tipo di inabilità riscontrata nella quotidianità, non facciamoci sorprendere, abbiamo tutte le possibilità per affrontarla nel migliore dei modi, salvaguardando la qualità della nostra vita quotidiana.