Reflusso biliare
Il reflusso biliare è una risalita della bile dal duodeno verso lo stomaco e nei casi più gravi anche nell’esofago.
Anatomia e reflusso biliare?
Il duodeno è il proseguimento del tubo digerente, che si diparte dallo stomaco, continuando il suo percorso come piccolo intestino, ed è separato dallo stomaco attraverso una valvola chiamata piloro.
Il piloro è la valvola ultima dello stomaco che ha il compito di aprirsi, per mezzo di uno stimolo riflesso, meccanico-chimico, al passaggio del cibo nel proseguo del tubo digerente.
Nel duodeno si riversano dei liquidi importantissimi per il processo di digestione dei cibi ingeriti, tra di loro troviamo la bile, i succhi pancreatici e ovviamente i succhi gastrici.
La bile: cos’è e a cosa serve?
E’ è un liquido di colore giallo-verde, prodotto dal fegato e raccolto nella cistifellea, che ha la funzione di digerire i grassi e le vitamine liposolubili (A-D-E-K-F).
La bile esce dal fegato tramite il dotto epatico comune, unendosi a seguire con il dotto cistico proveniente dalla colecisti; questa unione di dotti prendono il nome di coledoco (dotto biliare comune).
Il coledoco si indirizza verso il duodeno dove avrà accesso tramite l’ampolla di Vater, utilizzando l’apertura della valvola (sfintere) di Oddi.
Se lo sfintere di Oddi non fa defluire la bile nel duodeno, questa verrà raccolta nella cistifellea in attesa di essere utilizzata nel pasto a seguire.
La bile ha un Ph neutro tendente al basico, ha una grossa percentuale di acqua, oltre il 90%, mentre per il resto si trovano varie sostanze quali: bilirubina, acidi biliari, fosfolipidi, colesterolo, elettroliti, proteine.
La bile oltre che digerire i grassi e alcuni tipi di vitamine (sopra elencate), ha anche altre funzioni molto importanti:
- elimina la bilirubina che si produce per mezzo della degradazione dell’emoglobina
- i sali biliari contenuti nella bile uccidono molti dei microbi nocivi introdotti nel corpo attraverso il cibo.
- elimina le sostanze tossiche endogene ed esogene
- coadiuva la peristalsi intestinale
- riduce l’acidità dei succhi gastrici nel momento in cui si affacciano nel duodeno.
Le risposte
Alla domanda cosa sia il reflusso biliare, adesso rimane più facile dare una risposta.
Il reflusso biliare è una risalita della bile verso lo stomaco, attraversando l’antro pilorico, in un percorso contrario a quello che dovrebbe normalmente avere.
La forma oblungata, alle volte anche eccessivamente, dello stomaco, crea un ristagno della bile in esso e anche se di natura tendenzialmente basica e quindi di contrasto all’ acidità dei succhi gastrici, proprio per le sue caratteristiche organolettiche, tenderà a creare un’infiammazione della mucosa gastrica, che se prolungata nel tempo, potrà portare ad un’alterazione delle sue cellule.
Nei casi di grave mancanza di contenimento delle valvole, la perdita di continenza del cardias (la valvola che si interpone tra l’esofago e lo stomaco), potrà favorire la risalita di bile ancora più in alto e quindi nell’esofago, provocando un’esofagite da reflusso gastro-biliare.
Quali sono le cause che portano ad un’incontinenza del piloro ed eventualmente del cardias?
I visceri addominali, come anche quelli toracici, hanno bisogno di mantenere una relazione anatomica rispetto alle strutture di sostegno e rispetto ai collegamenti tra organo ed organo.
Devono inoltre mantenere una capacità di resistenza ed elasticità rispetto ai movimenti e alle posture che il corpo umano compie e adotta quotidianamente.
Inoltre devono resistere e contrastare le forze pressorie che si sviluppano tanto nell’addome quanto nel torace.
Quando i visceri perdono queste capacità, si ha una perdita di posizione e di rapporto, per cui può essere danneggiata la funzione propria, la meccanica di contenimento e transizione.
A questo punto, potremo ritrovare tra le varie problematiche che si innescano, anche la cattiva chiusura della valvola pilorica e di quella del cardias.
Un’ altra causa-effetto del reflusso biliare, si può associare ai periodi post colecistectomia, dove l’asportazione chirurgica della cistifellea, elimina la possibilità di raccogliere la bile nel suo contenitore naturale.
Per questo motivo sarà maggiormente facilitato l’afflusso di bile direttamente nel duodeno e da lì risalire nello stomaco, qualora fosse presente un’incontinenza della valvola pilorica.
Altro intervento che può favorire il reflusso di bile è la resezione gastrica, dove cambia la conformazione del stomaco stesso per volume e forma, così come cambiano gli ancoraggi dello stomaco rispetto alla cavità addominale.
I sintomi: quali sono?
- bruciore in zona gastrica, alle volte anche in sede sotto e retro sternale
- dolore alla palpazione delle zone suddette
- difficoltà nella digestione
- nausee
- vomito di colore giallo-verde
- tosse / bruciore faringeo
- disturbi nella qualità fonatoria
L’importanza di una corretta diagnosi
La diagnosi vede nell’anamnesi una tappa necessaria, per capire dove i sintomi del paziente indirizzano nel ragionamento clinico e nell’ipotesi patologica.
Esame fondamentale è la gastroscopia, che permette di vedere direttamente la presenza di liquido biliare nello stomaco, lo stato anatomico delle valvole, piloro e cardias.
Non di meno, di valutare lo stato di salute cellulare sia dello stomaco che dell’esofago e nel caso ce ne fosse bisogno, di fare una biopsia delle cellule valutate da controllare, per conoscerne il tipo di mutamento che si presenta.
Come si cura il reflusso biliare?
E’ da dire che le cure farmacologiche indirizzate non sono molte, però sono sufficientemente efficaci:
- farmaci che aumentano la cinetica intestinale, aiutando a far defluire la secrezione di bile nell’intestino tenue
- farmaci che incarcerano gli acidi biliari, riducendo il fattore primario irritativo nei confronti della mucosa gastrica, acidi che poi verranno eliminati tramite le feci.
Gli antiacidi utilizzati generalmente nel reflusso gastrico, non hanno efficacia sufficiente nella patologia del reflusso biliare.
L’alimentazione
E’ molto importante invece curare l’alimentazione, mangiare moderatamente, riducendo al minimo cibi grassi, zuccheri, alcol, sostanze piccanti e acide, caffeina, cioccolata, mentre è di grande aiuto bere parecchia acqua e cercare di ridurre la massa grassa.
Il ruolo della fisioterapia e dell’osteopatia nel trattamento del reflusso biliare
La fisioterapia e l’osteopatia sono molto utili nel contrastare le patologie da reflusso, interagendo su vari parametri:
- la postura
- i rapporti di pressioni toraco-addomino-pelvici
- la mobilità intestinale
- i rapporti anatomici tra i vari segmenti del tubo digerente e i loro organi contigui
- la gestione della ptosi viscerale addominale
- l’influenza neurovegetativa sul processo digestivo e sulla mobilità intestinale
Lavorando su tutti questi fattori, si è in grado di migliorare il funzionamento digestivo sia nell’elaborazione del cibo, sia nella secrezione biliare e dei succhi gastrici, sia nello scorrimento del bolo alimentare nel percorso obbligato del tubo digerente.
Sapere cosa sia un reflusso biliare e cosa comporta, ci permetterà di prevenire le sue complicanze, mettendoci nella condizione di poterla affrontare per ridurne al minimo il disagio correlato.
La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi, abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.
L’alluce valgo è tra le più comuni patologie del piede: si tratta di una disfunzione dovuta allo spostamento verso l’esterno della base dell’alluce.
Il retropiede ha il compito di scaricare il peso del corpo al suolo.
L’alluce valgo è una deviazione dell’asse del 1º dito del piede rispetto al metatarso, coinvolgendo l’ articolazione metatarso-falangea.
Da una condizione di asintomatologia si passa nel tempo ad attacchi acuti di dolore e infiammazione della zona sporgente ovvero dell’articolazione metacarpo-falangea che si gonfia e si infiamma, creando una capsulite e nei casi più gravi anche una tendinite.
Il cambiamento della pelle può provocare una lacerazione della cute stessa e callosità che alterano la sensibilità del piede portandolo ad assumere posture scorrette per sfuggire il dolore.
Tra le varie cause possiamo trovare:
Nel trattamento è importante adoperarsi con la terapia manuale osteopatica per riallineare le articolazioni del piede in rapporto agli arti inferiore, al bacino e alla colonna vertebrale.
Nel campo della chirurgia le modalità di intervenire sono diverse e si rifanno alla persona, allo stato di salute generale, al tipo di attività fisica che esercita, all’ attività ludica a cui si dedica.
La distorsione di caviglia è comunemente indicata per identificare una perdita di congruenza articolare tra la porzione del collo del piede e i malleoli.
Queste 3 zone servono a scaricare il peso del corpo a terra, ad ammortizzare il carico statico e dinamico per via degli archi plantari, a trasferire la meccanica deambulatoria consentendo la massima spinta durante il passo.
Fondamentale diventa il sistema propriocettivo articolare che comunica con il cervello la posizione e le accelerazioni delle articolazioni rispetto ai fattori spazio-tempo;
A seconda di quanto sia stato esagerato il movimento distorsivo, si possono creare dei danni alle strutture legamentose, andando da un semplice stiramento (elongazione), ad una lesione parziale o totale delle fibre che li costituiscono.
La diagnosi
La cura nelle prime fasi dell’acuzia prevede l’immobilizzazione e lo scarico da terra dell’arto in questione, l’utilizzo di una benda compressiva elastica in modo da ridurre lo stravaso per aumento della pressione dall’esterno, l’applicazione di ghiaccio come antinfiammatorio.
Sarà necessario l’utilizzo di un tutore o di un bendaggio funzionale, la scelta cambia a seconda della gravità dell’evento distorsivo, per tenere a riposo l’articolazione e i suoi tessuti molli e favorirne l’eventuale cicatrizzazione.
La cura nella cronicizzazione dell’instabillità, prevede il completo recupero articolare, il miglioramento massimo del tono trofismo muscolare, l’equilibrio delle catene muscolari, la ricerca di eventuali compensi articolari instauratisi nell’immediato.
L’infarto osseo e l’osteonecrosi sono due condizioni sequenziali strettamente correlate tra di loro, ovvero l’infarto osseo conduce all’osteonecrosi.
Ovviamente tale discorso diventa più o meno grave a seconda dell’estensione dell’area necrotica.
Nel momento in cui l’osso collassa e si deforma, il dolore si manifesta sia localmente, per l’interessamento della porzione periostale largamente innervata e sia per il manifestarsi di un’impotenza funzionale articolare, associata ad una reazione muscolare di tipo antalgica riflessa.
Le cause dell’infarto osseo e della conseguente osteonecrosi, sono da imputare principalmente ad una condizione di anomalia vascolare specifica o multifattoriale, che possa ridurre l’apporto di sangue ossigenato e del materiale di nutrimento al tessuto irrorato.
Per diagnosticare la necrosi ossea, soprattutto dopo aver subito un evento traumatico fratturativo o dislocante, oppure in tutte quei pazienti che in un quadro anamnestico, riportano condizioni cliniche e/o terapeutiche sospette all’evoluzione dell’infarto osseo, è assolutamente necessario avvalersi di indagini diagnostiche quali RX, RM, TC, capaci di individuare alterazioni areolari della matrice ossea contenute in minima quantità, oppure alterazioni sclerotiche della porzione di passaggio periostale/trabecolare, associate ad edema intraspongioso e nei casi più gravi accompagnate da un’alterazione della naturale conformazione perimetrica, come conseguenza del collasso strutturale osseo, capace di evolvere fino allo sviluppo di vere e proprie fratture.
Ovviamente andranno eliminati o fortemente contenuti ove possibile, l’utilizzo di terapie con corticosteroidi ad ampio dosaggio e per periodi prolungati.
Un’altra strada utilizzata nell’approccio chirurgico è quella di attuare un’osteotomia con innesto osseo, concettualmente simile alla precedente ma più complessa nell’esecuzione.
In ogni caso, indipendentemente dal tipo di intervento programmato, sarà necessario osservare un periodo di riabilitazione mirato alla riduzione del dolore, dell’eventuale edema post chirurgico, al ricondizionamento della cicatrice associata ad eventuali aderenze e al recupero dell’articolarità.
In seconda battuta sarà necessario ottimizzare il tono-trofismo articolare e il recupero della propriocettività posizionale e dinamica.
Manifestazione della sindrome di Osgood Schlatter
Le cartilagini di accrescimento guidano la crescita dello scheletro, queste sono dei segmenti specifici dove l’astuccio osseo (periostio) è interrotto e infarcito di cartilagine, per dare la possibilità programmata dalla genetica e dai fattori ambientali, di seguire delle linee precise di sviluppo.
Da qui si sviluppa una degenerazione locale associata spesso ad un’infiammazione della giunzione osteo-tendinea.
La diagnosi
Evoluzione e trattamento della sindrome di Osgood Schlatter
Verranno fatti anche esercizi minimi di rinforzo muscolare in isometrica, ovvero senza attivare l’articolarità del ginocchio, per mantenere un tono basale del quadricipite e un trofismo adeguato , in modo tale che nel momento in cui verrà autorizzato la ripresa al pieno carico, il peso e la cinetica deambulatoria non gravi completamente sull’articolazione e sulla tuberosità tibiale.
Non è da sottovalutare l’utilizzo di un tutore che preservi il tendine rotuleo dai carichi statici e dinamici nel rapporto osseo di inserzione sulla tuberosità tibiale.
Il morbo di Osgood Schlatter è sicuramente difficile da vivere in un’età giovanile, perché limita le attività ricreative e mette il soggetto in una condizione di dolore quasi costante, ma se fatta una buona diagnosi precoce e accertato lo stadio evolutivo patologico, può guarire senza lasciare alcuna conseguenza futura.
Lo iato esofageo si posiziona sul diaframma e stabilisce l’unione tra l’esofago e lo stomaco.
L’ ernia iatale è classificata principalmente in tre categorie:
L’ ernia iatale da rotolamento vede la porzione superiore della grande curvatura dello stomaco fare una rotazione e un rotolamento portando la giunzione gastroesofagea, dalla zona addominale verso la cavità toracica, una porzione del fondo dello stomaco quindi passerà nel torace.
Per un’ernia iatale sintomatica possiamo trovare un reflusso gastro esofageo come prima accennato, può manifestarsi una pirosi ovvero un dolore urente retrosternale, possiamo trovare delle manifestazioni di rigurgito ed eruttazione, delle forme di extrasistole quindi un un battito cardiaco prematuro e possiamo trovare una condizione di disfagia ovvero la sensazione sgradevole durante la deglutizione di passaggio difficoltoso del cibo dalla faringe, condizione definita di bolo faringeo.
Abbiamo quindi capito che molti di questi sintomi sono causati dal passaggio di acido gastrico nell’esofago per la cattiva continenza dello iato esofageo stesso, per un rapporto anatomico alterato tra il diaframma e i suoi pilastri, lo stomaco, l’esofago e il cattivo rapporto del punto di inversione delle pressioni.
RX con il mezzo di contrasto per lo studio del tratto superiore del tubo digerente.
Gastroscopia il cui vantaggio è quello di catalogare da subito
Postura. Sarà importante durante il riposo nelle ore notturne o più in generale nella posizione sdraiata, mettere un cuneo che vada a rialzare la parte della cervicale e del torace in modo da non favorire il ritorno degli acidi gastrici verso le vie toraciche superiori.
Trattamenti manipolativi che mirano a migliorare e coordinare il movimento tra il diaframma, il torace e l’addome, aggiustandone tra di loro sia la cinetica che il rapporto di pressione.
Le epicondiliti sono notoriamente conosciute come gomito del tennista e le epitrocleiti come gomito del golfista.
Non di rado questi dolori si irradiano distalmente andando verso il polso, nei casi più seri si può associare l’ interessamento di una o più dita della mano ed alterazione della sensibilità e della dolorabilità.
Anche la flessione e l’estensione del polso diventa fondamentale per poter utilizzare al meglio la muscolatura e l’articolarità dell’avambraccio e quindi del gomito, senza dimenticare che anche la mano gioca su un equilibrio di archi come fosse il piede con la volta plantare, per poter creare un accomodamento nella presa degli oggetti e nell’adattare la mano e le dita alla presa.
Se solo pensiamo e notiamo la postura mantenuta nel stare seduti ad una scrivania, lavorando con il mouse e la tastiera del computer, noteremo che la posizione del soggetto sarà squilibrata verso la rotazione interna e la flessione.
È fondamentale condurre un buon test biomeccanico-clinico per capire dove le strutture siamo squilibrate nel trasferimento del movimento tridimensionale tra la spalla il gomito e la mano.
Passata la fase acuta è importante rimuovere la causa, posture errate, sollecitazioni meccaniche, effetti vibratori esterni, sovraccarichi, costrizioni, cattive impugnature etc.
Dalla posizione quadrupedica alterno la fase 1, dove curvo la schiena in alto verso il soffitto e abbasso la testa verso le braccia, per poi arrivare alla fase 2 dove inarco la schiena portando la pancia verso il pavimento, spostando la testa in alto e in dietro.
Mi posiziono in ginocchio frontalmente ad una parete,
Dopo essermi posizionato in ginocchio, in maniera cauta, vado a prendere, prima con una mano e poi con l’altra, entrambi i talloni dei piedi.
Parto dalla posizione prona con le mani in appoggio vicino al busto.
Parto dalla posizione seduta con le gambe incrociate, sdraiandomi poi lungo la schiena e posizionando bene la nuca sul pavimento, che diventerà insieme ai glutei, i due punti di appoggio per inarcare la schiena verso l’alto, sollevando il mento e arretrando la testa come indicato dalle frecce
Parto dalla stazione eretta con le braccia ben distese in alto, fermate da un bastone o da un asciugamano.
Dalla posizione quadrupedica allungo le braccia in avanti mantenendo i femori (le cosce) perpendicolari al suolo, a questo punto la spalla sinistra verrà appoggiata al pavimento e il suo braccio sarà disteso come nella figura, in questo modo otterrò una rotazione ed un allungamento del busto, associata a quella della scapola sul torace.
Nella fase 1 con la schiena ben eretta e la testa che mantiene un unico allineamento rispetto all’appoggio a terra del bacino, faccio un’ispirazione profonda gonfiando il più possibile il torace e soprattutto la pancia.
Nella fase 1 devo fare un atto inspiratorio, cercando di prendere più aria possibile, gonfiano oltre al torace anche la pancia.
Sono sdraiato pancia in sotto, posizionando la fronte sul piano di appoggio e tenendo le braccia distese lungo i fianchi.
Parto dalla posizione quadrupedica, per arrivare a sollevare il braccio sinistro e la gamba destra (braccio e gamba opposti).
Mi posiziono come nella figura rappresentata, con i gomiti fermi all’altezza delle spalle e i palmi delle mani poggiate al pavimento.
Parto dalla posizione eretta per poi flettere il busto a 90° circa come mostrato nella foto, tenero le gambe ben distese.
Dalla posizione eretta porto i palmi delle mani a congiungersi dietro la schiena, come mostrato nella foto, esercitando una spinta costante per forza e intensità.
Si sviluppano per la fusione con la base sacrale di entrambe le apofisi traverse di L5 (SACRALIZZAZIONE), o di una delle due apofisi traverse di L5 (EMISACRALIZZAZIONE), rendendo l’ultima vertebra lombare strutturalmente saldata al segmento sottostante.
La vertebra di L5 risulta normo formata nel corpo vertebrale e nel disco intervertebrale, ma con la presenza di megapofisi trasverse che si salderanno al sacro nel periodo dello sviluppo e dell’ossificazione dei nuclei di accrescimento.
L5 può fare movimenti di inclinazione laterale, di flesso – estensione, è la vertebra con maggior rotazione di tutto il segmento lombare, ed inoltre funge da fulcro di accomodamento e trasmissione delle torsioni sacrali alle vertebre inferiori della colonna.
riduzione del lume del forame di coniugazione con irritazione del ramo meningeo del nervo di competenza.
Non potendo recuperare in nessun modo il movimento della 5° vertebra lombare, si dovrà assolutamente puntare sulla prevenzione, favorendo il compenso delle strutture precedentemente indicate.