Alluce valgo: sintomi, diagnosi e cura
L’alluce valgo è tra le più comuni patologie del piede: si tratta di una disfunzione dovuta allo spostamento verso l’esterno della base dell’alluce.
Anatomia del piede
Il piede è una struttura anatomica che interagisce con la superficie di appoggio, organizzando le proprie articolazioni per espletare una parte statica e dinamica, in maniera sincrona e coordinata.
Manifesta una perfezione anatomica per mezzo di molteplici articolazioni, strutture muscolari e legamentose, capaci di interagire tra di loro con un’armonia unica; ha 3 macro aree divise in:
- Retropiede
- Mesopiede
- Avampiede
Il retropiede ha il compito di scaricare il peso del corpo al suolo.
L’avampiede ha un doppio ruolo:
- di spinta nella fase del passo, utilizzando come motore primario l’alluce
- di adattamento fine del piede al terreno rispetto alla superficie di appoggio.
Il mesopiede deve coordinare il retropiede e l’avampiede creando una relazione di intenti, per mezzo della porzione centrale degli archi plantari interni ed esterni.
Il piede gioca un ruolo fondamentale nel movimento, nella statica in posizione eretta e nella postura, ed è proprio per questo che ogni sua alterazione, stabilizzata nel tempo in maniera strutturale e non funzionale, rischia di creare gravi squilibri al corpo del paziente sia localmente che a distanza.
L’alluce valgo è una deviazione dell’asse del 1º dito del piede rispetto al metatarso, coinvolgendo l’ articolazione metatarso-falangea.
Il primo dito devia verso il bordo esterno del piede avvicinandosi in maniera eccessiva al secondo dito, mentre l’articolazione prima citata andrà a spostarsi verso il bordo interno del piede.
Questo cambiamento anatomico porta oltre ad una modificazione diretta dell’alluce, anche il possibile abbassamento della volta plantare interna, che scenderà verso il pavimento, una deviazione del secondo dito e una perdita di altezza della volta plantare trasversa, con la conseguente discesa dell’arco metatarsale.
L’articolazione metatarso-falangea vedrà sviluppare una deformazione che porterà ad un rossore della cute, un gonfiore, una dolenzia e nei casi più gravi una rigidità dell’articolazione del primo dito, con conseguente cambiamento della meccanica articolare, nella fase di spinta durante il passo e nell’adattamento fine del piede rispetto al terreno di appoggio.
Sintomatologia dell’alluce valgo
I sintomi inizialmente non sono presenti e si affacciano ma mano che la situazione perdura o evolve.
Da una condizione di asintomatologia si passa nel tempo ad attacchi acuti di dolore e infiammazione della zona sporgente ovvero dell’articolazione metacarpo-falangea che si gonfia e si infiamma, creando una capsulite e nei casi più gravi anche una tendinite.
Quando la condizione di alluce valgo instaurerà una limitazione della funzione articolare ci sarà una ripercussione sulla postura di tutto il piede sia nella fase statica che in quella dinamica ovvero durante il passo e nella corsa.
La cute della protuberanza osteoarticolare è spesso soggetta a sfregamento e per questo può andare incontro ipercheratosi, con un ispessimento della pelle con gonfiore associato.
Il cambiamento della pelle può provocare una lacerazione della cute stessa e callosità che alterano la sensibilità del piede portandolo ad assumere posture scorrette per sfuggire il dolore.
Non è raro vedere che lo stesso alluce valgo produca una deviazione delle dita vicino, il secondo dito in maniera particolare, che si adattano per far spazio all’invasione di territorio del primo dito.
Cause dell’alluce valgo
L’alluce valgo generalmente si manifesta in età adulta per situazioni congenite o acquisite.
Tra le varie cause possiamo trovare:
- familiarità
- predisposizione
- piattismo del piede di tipo statico, dinamico o combinato
- forma infiammatoria artritica
- scarpe inadeguate perché eccessivamente strette in punta
- scarpe con il tacco alto
- gotta
- lunghezza eccessiva del primo dito.
Diagnosi
Per la diagnosi l’esame visivo potrebbe essere sufficiente ma è solo per merito di una radiografia che possiamo valutare un angolo preciso di deviazione metacarpo falangea.
Risulta molto utile anche l’esame baropodometrico perché ci permetterà di stabilire qual è la posizione del piede in appoggio o durante il passo, individuando i difetti di carico e su quali zone si concentrano.
Trattamento dell’alluce valgo
Lo possiamo dividere in due grosse categorie:
- conservativo
- chirurgico
Conservativo
E’ utile l’utilizzo del giaccio quando l’articolazione del primo sarà infiammata, si farà attenzione ad utilizzare calzature adeguate, si utilizzeranno plantari che sostengano la volta plantare interna e trasversa dandogli la miglior forma possibile, ma senza rendere ipotonica la muscolatura inerente e tutori per raddrizzare e mantenere un buon asse tra il metacarpo e la prima falange.
Nel trattamento è importante adoperarsi con la terapia manuale osteopatica per riallineare le articolazioni del piede in rapporto agli arti inferiore, al bacino e alla colonna vertebrale.
Ci deve essere poi il recupero fisioterapico per il riequilibrio muscolare delle catene del piede, dell’arto inferiore e del bacino.
Quando sarà necessario verranno utilizzati farmaci antinfiammatori o antidolorifici, per ridurre il processo infiammatorio stesso e il dolore, in modo da non alterare la dinamica del passo e la postura del segmento scheletrico.
Chirurgico
Nel campo della chirurgia le modalità di intervenire sono diverse e si rifanno alla persona, allo stato di salute generale, al tipo di attività fisica che esercita, all’ attività ludica a cui si dedica.
Gli interventi chirurgici possono mostrare delle complicanze che nella maggior parte dei casi sono associate a rigidità del primo dito, ci possono essere poi delle forme infiammatorie reattive e ulteriori deviazioni di assi meccanici articolari.
Dobbiamo voler bene ai nostri piedi…prestiamoci attenzione!
La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.
Ho parlato della postura già in più occasioni e in un articolo specifico precedentemente redatto, avevo descritto gli aspetti generali inerenti ( 
Queste relazioni si sviluppano, si evolvono, si modificano, in maniera continua nell’arco della vita.
La linea di gravità legata all’assetto vertebrale risulta stabile e posturalmente funzionale, se rispetta dei punti di passaggio ben definiti e se termina su una base di appoggio plantare neutro:
Lo sviluppo vertebrale deve anche tenere conto delle relazioni anatomo-funzionali, con 3 grossi contenitori e con il loro contenuto:
Ma insieme a tutto questo ci sono dei fattori condizionanti, che possono mutare la postura della persona in maniera disequilibrata, vediamo insieme quali sono.
La vista può determinare un cambiamento di assetto della testa per:
Il cambiamento della qualità visiva, porta ad un compenso della posizione della testa.
2°classe
Le cause della disfunzione vestibolare sono da ricercare:
Anche la corticalizzazione delle posture, ovvero la memorizzazione del posizionamento del corpo nello spazio e del feedback propriocettivo-motorio, è importante, in quanto le posture scorrette possono essere memorizzate e corticalizzate, tanto nella statica quanto nella dinamica.
Il movimento respiratorio è un’altra chiave di forte influenza posturale, perché il cattivo equilibrio tra il motore primario diaframmatico e i muscoli accessori della respirazione, possono innescare un lavoro scompensato giustificato nella migliore ricerca ventilatoria polmonare.
1) tendete le braccia distese sul pavimento e il sedere poggiato sui talloni. Il sedere in appoggio sui piedi rimane un punto fisso mentre le braccia cercheranno di allungarsi al loro massimo strusciando le mani sul pavimento.
2) dalla posizione quadrupedica si alterna la fase 1, dove la schiena si curva in alto vero il soffitto e la testa si abbassa verso le braccia, per poi arrivare alla fase 2 dove la schiena si inarca portando la pancia verso il pavimento, con la testa che si posta il alto e in dietro.
3) dalla posizione quadrupedica allungate le braccia in avanti mantenendo i femori (le cosce) perpendicolari al suolo, a questo punto la spalla sinistra verrà appoggiata al pavimento e il suo braccio sarà allungato come nella figura, in questo modo otterrete una rotazione e un allungamento del busto associata a quella della scapola sul torace.
4) accovacciatevi verso terra e con le braccia che avvolgono le ginocchia, posizionate la schiena contro la parete, cercando di mantenere la fascia lombare, il dorso e la nuca, ben aderenti all’appoggio contro il muro e contemporaneamente fate scivolare la testa verso il soffitto, in maniera da dare il massimo allungamento alla colonna vertebrale.
5) dalla posiziona seduta con entrambe le gambe estese, ruotate il busto verso destra, al massimo delle sue possibilità, accompagnandolo con la torsione della testa e del collo. Flettete l’anca e il ginocchio scavalcando la gamba sinistra che continua ad essere estesa e poggiate i palmi delle mani a terra per dare stabilità alla posizione raggiunta. Questo esercizio vi aiuterà a migliorare la rotazione della colonna vertebrale e ad allungare le catene muscolari rotatorie crociate.
6) dalla posizione di partenza sdraiati a terra, con le braccia larghe a 90°, con le ginocchia piegate, con i piedi in appoggio al pavimento, fate una rotazione di entrambe le ginocchia verso sinistra e la testa in contro torsione verso destra. In questo modo otterrete una mobilizzazione della zona lombare, armonizzata dal resto della colonna e un allungamento dei muscoli rotatori profondi delle vertebre.
7) partendo dalla posizione supina, portate un ginocchio per volta verso il petto, cercando di allungare il più possibile la muscolatura lombare, per consentire l’apertura degli spazi articolari vertebrali. Nel contempo allungate la testa e quindi la colonna cervicale, nella direzione indicata dalla freccia verde, in maniera da stabilizzare la restante parte della colonna vertebrale.
8) stando in posizione supina sul bordo di un piano rialzato (un letto dal materasso duro oppure un tavolo solido), portate il ginocchio destro al petto, mentre tutto l’arto inferiore sinistro lo lasciate penzoloni fuori dal piano di appoggio, in maniera tale che si abbassi al suolo per forza di gravità e per il peso dell’arto stesso. In questo modo potete allungare contemporaneamente la zona vertebrale lombare ed in contemporanea, stimolare l’articolazione dell’anca a recuperare il piano articolare dell’estensione, in stretto rapporto di collaborazione con il bacino e il segmento lombare, troppo spesso compromesso dalle cattive posture e dalla sedentarietà.
9) partendo dalla posizione supina, impugnate con entrambe le mani le estremità di una benda elastica e posizionate la sua parte centrale sotto la pianta del piede. Portate verso l’alto l’intero arto inferiore destro, mantenendo il ginocchio esteso, rimanendo nella posizione massima raggiunta grazie all’aiuto della stessa benda elastica. In questo modo sarete in grado di allungare la muscolatura degli ischiocrurali, svincolando il bacino e di conseguenza la zona lombare, dalle retrazioni muscolari della catena posteriore.
10) con la schiena sdraiata a terra e il sedere appoggiato alla base del muro, portate le gambe a distendersi in alto scivolando sulla parete, cercando di estendere le ginocchia al massimo delle vostre possibilità e tenendo entrambi i piedi a martello. In questa posizione eserciterete anche un secondo allungamento della testa e quindi della cervicale in direzione della freccia verde, in maniera tale da eliminare i compensi eventuali delle zone vertebrali superiori. Questa posizione vi permetterà di scaricare la colonna lombare mentre effettuate un allungamento dell’intera catena muscolare posteriore.
11) dalla posizione in piedi, partite dalla fase 1 di riposo, per arrivare alla fase 2 dove portate il busto ad inclinarsi verso il lato sinistro aiutandovi con l’elevazione dell’arto superiore opposto, il quale con il proprio peso, favorirà la chiusura del fianco sinistro. Questo esercizio vi aiuterà ad aprire i forami di coniugazione del lato destro, ad allungare il muscoli laterali della colonna vertebrale e della cintura addominale.
12) poggiate il piede sinistro su un rialzo e tenete il piede destro dietro la linea del busto, con il ginocchio esteso. Portate avanti il bacino, mantenendo il busto eretto e il piede a terra ben piantato, in maniera da stimolare l’anca in appoggio ad estendersi e i muscoli del polpaccio ad allungarsi. Questo esercizio vi permetterà di svincolare l’anca dalla predisposizione di flessione dipesa dalle posture sedentarie e ad allungare la catena antigravitaria della gamba.
1) partite con la schiena a terra, le ginocchia flesse, i piedi poggiati al suolo e le braccia lungo il busto. Spingete il bacino verso l’alto fino ad inarcare la zona lombare, come indicato dalle due frecce verdi. Questo esercizio vi permetterà di rinforzare sia la zona glutea, che i muscoli profondi del segmento vertebrale dorsale basso e lombare.
2) partite sul fianco sinistro in appoggio con il gomito a terra e il palmo della mano rivolto verso il pavimento, le gambe sono distese l’una sopra l’altra ben allineate con il resto della colonna vertebrale, i piedi a martello. Da questa posizione spingete sul braccio di appoggio e con la colonna, per mantenere un allineamento vertebrale e portare il fianco destro verso l’alto, come indicato dalla freccia verde. Questo esercizio vi permetterà di rinforzare i gruppi laterali, anteriori e posteriori, stabilizzatori del segmento vertebrale dorsale, lombare e del bacino.
3) partite dalla fase 1 in posizione di riposo con gambe e braccia adagiate a terra. Nella fase 2, contemporaneamente, sollevate entrambe le braccia ed entrambe le gambe verso l’alto, inarcando la zona lombare. Questo esercizio, rinforzerà la muscolatura glutea, lombare, dorsale e cervicale, in maniera sincrona e con una tensione bilanciata, migliorando la stabilizzazione e il sostegno delle vertebre e del bacino.
4) partite dalla posizione quadrupedica, per arrivare a sollevare il braccio sinistro e la gamba destra (braccio e gamba opposti). Il braccio sinistro sarà ben dritto e allineato con il busto. La gamba destra sarà ben dritta, con il piede a martello e allineata con il busto. Questo esercizio vi permetterà di rinforzare la muscolatura vertebrale crociata di tutta la colonna, in maniera armonica e sincrona.
Infine concludete la serie di esercizi, in maniera tale da non alzarvi repentinamente da terra, ma di farlo gradualmente, distendendo e rilassando la colonna lombare in primis, con questa posizione seduta, che vede la colonna allungarsi sulle cosce e la testa abbassarsi tra le ginocchia, con le braccia che afferrando le caviglie, aiutano a eseguire il movimento. Mantenete la posizione per 30 secondi e poi potrete alzarvi in piedi lentamente.
Partiamo con il dire che un luogo comune, è quello di pensare che la muscolatura addominale sia solamente individuata nei retti addominali.
No, rinforzare la muscolatura addominale non migliora la postura!
E allora perché rinforzando la muscolatura addominale spesso si ottengono dei benefici per la risoluzione dei dolori lombari e lombo-sacrali?
Aumentare il tono dei muscoli addominali, ha anche un effetto sul contenuto della cavità addominale, che può essere peggiorativo nei casi di diminuzione del transito intestinale e nei casi di stitichezza, inoltre ha un effetto negativo sul drenaggio venoso e linfatico sia del contenuto addominale che dei segmenti vertebrali.
E’ necessario fare un esame posturale per inquadrare il segmento lombare, rispetto all’intero sistema vertebrale della colonna, stabilendo se la curva di lordosi è corretta e se è in sinergia per la ricerca del baricentro, per la corretta attivazione biomeccanica vertebrale segmentale e di gruppo.
Negli altri casi, è meglio cercare delle strategie terapeutiche differenti per gestire le disfunzioni del paziente, cercando poi di stabilizzarle con un’attività fisica completa, che miri a creare una buona sinergia tra tutte le componenti muscolari che abbiano rapporto con la colonna vertebrale e con i cingoli pelvici e scapolari.
La parte interna del piede può scendere completamente fino a toccare terra, o in parte e questo determina lo stato di importanza del piede piatto.
I 3 archi plantari sono così organizzati:
Le tre zone di cui parliamo sono:
Sono due piedi piatti differenti.
Il piede piatto funzionale si manifesta nel momento in cui la volta plantare interna cede per una problema di cattivo aggiustamento tra articolazioni, muscoli e legamenti, ma che riesce a recuperare la sua forma coerente se liberato dai compiti biomeccanici e dal peso del copro.
tendiniti e capsuliti nella zona del mesopiede e del tendine d’Achille
predisposizione alla lassità legamentosa dei compartimenti articolari
predisposizione familiare
Un esame molto valido è la baropodometria sia in statica che in dinamica, ovvero da fermo e mentre cammina, per vedere come, su uno schema computerizzato, si adatta il piede al terreno, la qualità del movimento che compie e gli assi funzionali che segue nel passaggio dal retropiede all’avampiede, la distribuzione dei pesi su entrambi i piedi e nelle loro specifiche zone.
La fisioterapia, per recuperare dove possibile la volta plantare interna e nel caso fosse possibile, ridare un assetto naturale al piede, stabilizzare il suo stato di salute ed evitare che vada incontro a rigidità e deformazione, controllare la corretta mobilità articolare.
E’ fondamentale una ginnastica propriocettiva mirata ad allenare il sistema di adattamento del piede a terra.
L’ausilio dei plantari di sostegno è sicuramente buono ma va evitato di portarli tutto il giorno, perché è vero che il piede viene sostenuto ma non deve perdere il tono muscolare per il mantenimento autonomo dell’arco interno del piede, altrimenti verrebbe a mancare ogni minima capacità residua di svolgere i proprio ruolo in autonomia.
La farmacologia diventa di aiuto nel momento in cui si dovesse far fronte a un’infiammazione delle strutture molli quali legamenti, tendini, articolazioni e possono essere usate componenti chimiche locali o infiltrative.
Il piede piatto è una condizione di svantaggio nel nostra quotidianità, ma adesso abbiamo tutte le nozioni per poterlo gestire al meglio, recuperare lo stato di salute e ottimizzarne il suo funzionamento.
Nello spostare un oggetto da una par- te all’altre, bisogna avvicinarlo al busto girando tutto il corpo e facendo uso delle gambe.
Per evitare posture scomposte e dannose, l’altezza ideale per spostare un oggetto da un piano ad un’altro è idealmente calcolato dall’altezza delle spalle a quelle del dorso delle mani poste lungo i fianchi
Per mettere un’oggetto in alto, ovvero al di sopra delle nostre spalle, va assolutamente evitato di inarcare oltremodo la schiena, mentre è buona norma utilizzare una scaletta che ci innalzi verso il piano di appoggio.
Quando si lavora in piedi, il piano di lavoro deve essere adeguato alla propria statura, per evitare di mantenere la schiena curva in avanti nel caso di un piano di appoggio basso, o le braccia sollevate nel caso sia troppo alto.
Nel riposo a letto sono assolutamente sconsigliate reti e/o materassi che si deformino eccessivamente sotto il peso del corpo
Il piano sagittale rispetto al quale ci possiamo piegare in avanti e in dietro, il piano frontale rispetto a al quale ci possiamo inclinare lateralmente e il piano orizzontale rispetto al quale possiamo ruotare.
La posizione che assumiamo va immaginata come un gioco di equilibrio tra le varie articolazioni, testa, colonna vertebrale, bacino, anche, ginocchia, piedi (elencate in ordine discendente), ma va anche ricordata la relazione tra il cingolo pelvico e quello scapolare.
Possiamo dire che l’individuo è in costante adattamento e modificazione, questi cambiamenti vengono registrati ed elaborati dal cervello umano che li registra e in alcuni casi li instaura in maniera permanente, quindi ripetendo in maniera coscia o inconscia dei movimenti e delle posizioni, possono entrare a far parte di un corredo cerebrale automatizzandoli e riproponendoli in maniera automatica ed inconscia, alcuni di essi saranno corretti e fisiologici mentre altri saranno sbagliati (errori posturali) e potenzialmente patologici se prolungati e mantenuti nel tempo.
Le patologie che possono instaurasi sono varie per entità e per importanza, segmentali o generalizzate:
La postura va curata sia nelle varie fasi di crescita e sviluppo dell’individuo e sia nel trascorrere della vita della persona stessa, in modo tale da utilizzarla e mantenerla nella sua massima efficienza, prevenendo patologie indesiderate e inaspettate.
La fisioterapia è fondamentale per curare la postura, così com’è di grande aiuto l’osteopatia. 
Il valgismo ed il verismo del ginocchio sono due alterazioni di posizione dei capi di giunzione articolare, ovvero femore e tibia, che perdono la loro ottimale angolazione di incontro, andando a portare il ginocchio più vicino alla linea centrale del corpo nel caso del valgismo, oppure più lontano alla linea centrale del corpo nel caso del varismo.
Il valgismo e il varismo possono essere anche notati per l’allontanamento delle caviglie tra di loro nel valgismo, mentre nel varismo avremo l’ allontanamento delle ginocchia tra di loro.
Adesso diventa chiaro quanto sia delicato l’equilibrio tra le strutture anatomiche della persona e le linee di gravità che comandano la nostra quotidianità biomeccanica statica e dinamica.
L’allineamento della testa del femore, della dialisi femorale e della tibia, crea il passaggio dei carichi delle linee di forza fino allo scarico a terra. Un alterazione di questi allineamenti creerà la predisposizione allo sviluppo e al consolidamento del ginocchio in valgismo o in varismo, a seconda se le deviazioni siano spostate verso l’interno o verso l’esterno della linea mediana.
contenere in maniera congrua l’articolazione e da sostenerla e guidarla negli appoggi e/o nella dinamica del movimento, con la conseguenza di una deviazione assiale del ginocchio.
Le ginocchia stesse e le anche troveranno un adattamento in flesso estensione e in rotazione, tanto da ricreare una sinergia compensatoria tra le catene muscolari.
Si potrà sviluppare con maggior precocità un’artrosi femoro tibiale e femoro rotulea con un consumo cartilagineo che minerà lo stato di salute articolare e la sua funzione, con un’ instaurarsi di dolori e impotenza muscolare.
Negli adulti la situazione diventa più preventiva nei riguardi dello sviluppo di patologie secondarie future, piuttosto che correttiva come nei bambini; gli adulti avendo ormai strutturato la loro deformazione in valgismo o varismo che sia, vanno indirizzati nell’evitare che questa condizione possa creare alterazioni anatomiche di tipo artrosico, meniscali, legamentose e capsulari, con la comparsa di dolori di tipo infiammatori o compressivi-distrattivi, tipici di queste situazioni.
La chirurgia ha un suo peso specifico con l’osteotomia devalgizzante o devarizzante, capace di recuperare i gradi necessari a riportare in equilibrio l’articolazione del ginocchio.
Il diaframma è un muscolo complesso che interagisce con quasi ogni aspetto delle funzioni primarie ed accessorie.
L’aumento del volume toracico associato all’estensione delle vertebre dorsali e all’elevazione dello sterno, fa si che si crei una pressione negativa che convoglia l’aria nei polmoni, aiutandosi con l’attvazione dei muscoli accessori della respirazione, quali i muscoli intercostali e i muscoli scaleni.
Questo divisorio però non è cosi netto, anzi ha delle zone di passaggio per far comunicare le due porzioni consentendo il proseguo di arterie, vene, visceri, nervi, canali linfatici, inoltre è un punto fondamentale per il continuo delle catene muscolari posturali, che vedono nel diaframma un centro nevralgico delle forze in gioco, nonché può essere considerato un moderatore delle meccaniche vertebrali tra le curve di cifosi e lordosi e un equilibratore nei confronti del diaframma pelvico e toracico superiore.
Nel diaframma abbiamo anche una serie di vasi minori, di cui mi piace ricordare il passaggio delle vene lombari, le quali si continuano nel torace come vene azigos ed emiazigos, che con il loro calibro minore risentono in maniera profonda delle zone di rigidità diaframmatica e non solo.
Non é per nulla da sottovalutare il diaframma per il rapporto di passaggio, divisione e sostegno degli organi viscerali.
Ricordiamo che il diaframma gioca un ruolo fondamentale nella postura, sia per il rapporto diretto che ha con parte delle vertebre dorsali e lombari di relazione, influenzandone sia il movimento che le curve posturali, sia per il rapporto con le catene muscolari anteriori e posteriori, che vedono nel diaframma un punto di snodo nevralgico e in continuo adattamento.
Non va dimenticato ne sottovalutato il diaframma come punto nevralgico che raccoglie e bilancia l’ emotività, la sensibilità, il sentimento della persona, adattando il motore respiratorio in base anche allo stato psicologico che l’individuo vive al momento.
Il diaframma va valutato nella forma che mantiene l’ innalzamento o la depressione del costato, al tipo di respiro se corto, lungo, potente o interrotto, in base alla resistenza che offre nella palpazione della porzione toracica di competenza.
Si lavorano le catene muscolari che fanno fulcro sul diaframma, in modo da riequilibrarne lo stato di tensione e rilasciamento.