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Distorsione di caviglia

Distorsione_caviglia_01La distorsione di caviglia è comunemente indicata per identificare una perdita di congruenza articolare tra la porzione del collo del piede e i malleoli.

Tipi di distorsione di caviglia

Vengono identificate due tipologie distorsive di massima:

  • esterna (la più frequente)
  • interna (più rara)

In realtà per distorsione di caviglia si intende qualunque tipo di movimento che possa alterare i rapporti articolari nei 3 piani dello spazio, a scapito delle componenti legamentose, capsulari e muscolo-tendinee.

Chiaramente alcune tipologie di distorsioni saranno a carico esclusivo di eventi traumatici importanti, alle volte addirittura di tipo fratturativo, ed è per questo che la categoria di massima viene suddivisa in STORTA ESTERNA e STORTA INTERNA di caviglia.

Il Piede

Cerchiamo prima di capire a grandi linee come è composto il piede, la sua articolarità rispetto alla gamba e che funzione svolge.

Il piede è diviso in 3 grandi porzioni:

  • Retropiede (zona posteriore del piede)
  • Mesopiede (zona centrale del piede)
  • Avampiede (zona anteriore del piede)

Distorsione_caviglia_02Queste 3 zone servono a scaricare il peso del corpo a terra, ad ammortizzare il carico statico e dinamico per via degli archi plantari, a trasferire la meccanica deambulatoria consentendo la massima spinta durante il passo.

Il piede si deve articolare rispetto alla gamba per merito della giunzione articolare tra l’astragalo e la pinza malleolare.

L’astragalo è l’osso più alto della zona del retropiede.

La pinza malleolare è la porzione articolare formata dalla parte terminale distale dell’osso peroneale e da quella dell’osso tibiale.

Come ogni articolazione, anche quella tra l’astragalo e la pinza malleolare è protetta, contenuta e guidata da legamenti, capsula articolare e muscoli, soprattutto quelli brevi (corti), sia quelli lunghi con una relazione tendinea importante.

Le distorsioni di caviglia possono avvenire per vari motivi e sono molti i fattori che la predispongono.

I traumi hanno un ruolo determinante e infatti spesso l’attività sportiva diventa una causa primaria.

E’ vero però che anche la predisposizione genetica ad una lassità dei tessuti molli e ad una formazione di tessuto connettivo meno resistente, predispone la caviglia and un cedimento strutturale nei movimenti di lateralità e rotazione associati.

Fattore importante per la salvaguardia dell’articolazione è il tono muscolare capace di tenere salde ma mobili, le articolazioni della caviglia stessa e del mesopiede.

Distorsione_caviglia_03Fondamentale diventa il sistema propriocettivo articolare che comunica con il cervello la posizione e le accelerazioni delle articolazioni rispetto ai fattori spazio-tempo;

il messaggio si trasmette per via midollare e ha un doppio feedback, ovvero dà una relazione immediata riflessa muscolare e una di adattamento volontario.

Nella distorsione di caviglia, l’astragalo (osso del retropiede incastonato nella pinza malleolare) fa un movimento esagerato rispetto alla sua normale capacità, tanto da creare un’ allargamento dello spazio intermalleolare, creando quella che si chiama diastasi della pinza malleolare.

Distorsione_caviglia_04A seconda di quanto sia stato esagerato il movimento distorsivo, si possono creare dei danni alle strutture legamentose, andando da un semplice stiramento (elongazione), ad una lesione parziale o totale delle fibre che li costituiscono.

La capsula articolare va incontro a stiramento creando un’infiammazione intrarticolare che genera gonfiore.

La comparsa di tumefazione si ha nel momento in cui lo stiramento causa una lacerazione dei tessuti, favorendo la fuoriuscita di sangue, che si espande nei tessuti contigui, fino a quando il gonfiore stesso ne blocca la fuoriuscita per aumento della pressione.

La muscolatura inerente andrà in spasmo di contrattura per difesa dell’articolazione e per riflesso condizionato dal dolore.

Le articolazioni perdono congruità nei rapporti articolari diretti con le strutture perimetriche e indiretti con le articolazioni con cui condividono fulcri di movimento.

La storta acuta di caviglia è la più violenta, ma non di rado si rivolgono a noi pazienti che, anche senza eventi traumatici, lamentano distorsioni manifeste nella banalità dei movimenti quotidiani, come camminare o salire e scendere dei gradini.

Il problema della storta di caviglia è che la cronicizzazione della stessa, porta i tessuti a diventare lassi e a non supportare più il contenimento articolare necessario per avere il giusto sostegno e la giusta solidità nelle attività deambulatorie quotidiane.

Le distorsioni di caviglia sono classificabili in vari gradi a seconda del danno di stiramento o di lesione parziale o totale stella strutture legamentose fino a poter arrivare al danno fratturativo delle componenti ossee.

Distorsione_caviglia_05La diagnosi

La diagnosi prevede come sempre un esame clinico che si baserà sull’ispezione visiva alla ricerca di zone di gonfiore e di tumefazione, sulla ricerca dei punti di dolore nelle zone critiche a carico delle strutture legamentose, della capsula articolare, dei muscoli e dei loro relativi tendini.

Si faranno dei test clinici sulla stabilità articolare, sulla valutazione dei range di movimento e sulla presenza di lassità dei tessuti molli, fino alla stima di eventuali sublussazioni provocate.

A seguire saranno indicati esami diagnostici di tipo radiografico per vedere l’integrità delle parti ossee, scongiurando eventuali danni fratturativi.

Esame ecografico per valutare lo stato di salute dei tessuti molli, in particolare dei legamenti articolari.

La RM che studia l’integrità di tutte le strutture conviventi nell’ articolazione e per l’articolazione, in maniera da poterle valutare ad ampio raggio e in maniera minuziosa.

La cura

Distorsione_caviglia_06La cura nelle prime fasi dell’acuzia prevede l’immobilizzazione e lo scarico da terra dell’arto in questione, l’utilizzo di una benda compressiva elastica in modo da ridurre lo stravaso per aumento della pressione dall’esterno, l’applicazione di ghiaccio come antinfiammatorio.

La cura nelle fasi post acuzia pone l’ attenzione sulla diminuzione dello stato infiammatorio, sul drenaggio dell’edema e della tumefazione eventualmente presente.

Distorsione_caviglia_07Sarà necessario l’utilizzo di un tutore o di un bendaggio funzionale, la scelta cambia a seconda della gravità dell’evento distorsivo, per tenere a riposo l’articolazione e i suoi tessuti molli e favorirne l’eventuale cicatrizzazione.

Lo scarico dell’arto inferiore a terra potrà variare con l’utilizzo di una stampella o due, per un periodo mutevole a seconda dell’entità del danno.

Si comincerà da subito a lavorare sul mantenimento del tono muscolare con esercizi isometrici per non creare stress all’articolazione.

Si manterrà l’articolarità minima consentita per evitare l’irrigidimento articolare, ma prestando attenzione a non riprodurre i parametri che hanno innescato la distorsione e senza mettere in stress i tessuti molli danneggiati e precedentemente individuati per via delle indagini strumentali.

Distorsione_caviglia_08La cura nella cronicizzazione dell’instabillità, prevede il completo recupero articolare, il miglioramento massimo del tono trofismo muscolare, l’equilibrio delle catene muscolari, la ricerca di eventuali compensi articolari instauratisi nell’immediato.

Questi possono manifestarsi sia sul piede stesso e sulle volte plantari, cosi come nella zona metatarsale e sulla dinamica di spinta del primo dito del piede durante la fase del passo, fino ad arrivare a portare compensi nella zona del ginocchio, in particolare sul cavo popliteo, sulla zona meniscale, per i cambiamenti di asse e di meccanica che il ginocchio potrebbe manifestare, fino ad arrivare alla zona del bacino con la sinfisi pubica e con l’articolazione sacro iliaca, per poi trovare ulteriori possibilità di accomodamento instaurato sulla colonna vertebrale.

Recupero propriocettivo articolare mirato ad integrare lo stato di equilibrio della zona lesa insieme al potenziamento di quello dell’intero arto inferiore, del bacino e della cerniera lombo sacrale.

La chirurgia permette la riparazione del danno legamentoso nel caso in cui ci sia rottura totale e instabilità articolare severa manifesta.

Può procede anche all’utilizzo di mezzi di sintesi ossei nel momento in cui si presenti una frattura.

L’uso di terapie farmacologiche in fase di cronicizzazione non ha grosse indicazione perché il problema è maggiormente a carico della funzione da recuperare.

Come abbiamo potuto capire, la distorsione di caviglia è un evento traumatico molto delicato che va affrontato con cura e attenzione.

La fisioterapia e l’osteopatia la fanno da padrona per poter riportare l’articolazione coinvolta, ad uno stato di buona salute, evitando la ricaduta con recidivanti.

Recuperare e riattivare l’articolazione sarà un beneficio per la caviglia ma anche per tutto il resto del corpo!

Lesione slap nella spalla

Per lesione slap si definisce una lacerazione della parte superiore del cercine glenoideo, che stando alla definizione, interessa la porzione antero-posteriore.

Il cercine glenoideo è una fibrocartilagine che circonda la glena scapolare, ottimizzando il rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena stessa, stabilizzando l’articolazione in sinergia con la capsula e i legamenti articolari, riducendo il rischio di lussazione.

La porzione superiore del cercine glenoideo, offre un ancoraggio ad una porzione del tendine del capo lungo del bicipite.

Le lesioni slap sono state catalogate con molteplici varianti; ne enunceremo 10 di esse, ma va detto che le prime 4 sono quelle che maggiormente vengono riscontrate e che hanno un meccanismo patogenico più comune.

  • Lesione slap 01tipo 1:

Sfaldamento degenerativo della porzione superiore del cercine glenoideo, senza segni di di distacco, ne di di perdita di congruità con la porzione inserzionale del capo lungo del bicipite.

  • tipo 2:

Distacco antero-superiore, o postero-superiore, o antero-postero-superiore  del cercine glenoideo e di una porzione dell’inserzione tendine del capo lungo del bicipite, con conseguente instabilità della spalla.

  • tipo 3:

Lesione a manico di secchio del cercine glenoideo, senza interessamento tendineo dell’aggancio del capo lungo del bicipite.

  • Lesione slap 02tipo 4:

Lesione a manico di secchio associata ad una lacerazione parziale dell’ancoraggio della porzione del capo lungo dl bicipite.

  • tipo 5:

Lesione di Bankart ovvero una lesione della porzione antero-inferiore del cercine, associata ad una lesione di tipo 2.

  • tipo 6:

Lesione di una porzione della parte superiore del cercine, con distacco dell’ancoraggio del capo lungo del bicipite.

  • tipo 7:

Lesione slap 03Distacco della porzione superiore del cercine glenoideo e del tendine del capo lungo del bicipite

  • tipo 8:

Estensione della lesione slap posteriormente oltre misura.

  • tipo 9:

Lesione slap che si estende su tutto il perimetro del cercine glenoideo.

  • tipo 10:

Lesione di bankart inversa, ovvero lesione della porzione postero-inferiore del cercine glenoideo.

Come abbiamo visto le lesioni slap per la loro differente natura, oltre che ad eventi traumatici, hanno dei fattori di rischio che ne potenziano la patogenesi quali:

  • i fattori di invecchiamento biologici legati all’età
  • le lassità capsulo-legamentose congenite, o acquisite dopo eventi traumatici
  • i movimenti ripetuti, con elevazione del braccio sopra la linea della spalla e della testa.

Nel quadro sintomatologico, il dolore nella zona periarticolare, si associa ad una limitazione dei movimenti e ad una perdita di forza nell’esecuzione del gesto voluto, alle volte associato a degli scrosci.

Lesione slap 04I movimenti che risultano maggiormente deficitari nella lesione slap sono:

  • l’abduzione semplice
  • l’abduzione al di sopra della linea della spalla
  • l’abduzione associata alla massima extrarotazione
  • l’abduzione associata all’estensione del braccio
  • l’extrarotazione semplice
  • l’intrarotazione del braccio, associata alla retropulsione.

Più la lesione slap è complessa e maggiori sono i movimenti singoli o associati deficitari, o impossibilitati nella loro esecuzione.

Anche la stabilità della spalla viene compromessa, mettendo a rischio lo stato di salute delle strutture capsulo-legmentose e muscolari, che interagiscono in maniera sinergica nella biomeccanica articolare.

Lesione slap 05Il dolore tende a localizzarsi nella zona anteriore o antero-laterale della spalla, che corrisponde sia alla sede della lesione del cercine glenoideo, sia alla zona di aggancio del capo lungo del bicipite brachiale, anche se non è raro trovare una migrazione del dolore nella zona posteriore della spalla che può estendersi fino al margine ascellare.

Il dolore oltre che essere presente durante i movimenti, sopratutto quelli che al di là della linea delle spalla, o peggio ancora, al di sopra della testa, può comparire anche durante le ore notturne se il paziente si corica dal lato dell’articolazione sofferente, mandando in compressione la testa omerale contro la cavità glenoidea e traslandola in superiorità.

La lesione slap può essere il risultato di un trauma della spalla, come una caduta sul braccio teso, un trauma diretto, una lussazione, una trazione violenta con il braccio in abduzione ed extrarotazione, un’iperestensione della spalla non coordinata con la contenzione tonica riflessa della muscolatura inerente, ma nella maggior parte dei casi, il cercine glenoideo si lesiona anche solo per il normale processo di invecchiamento della persona.

Il processo di invecchiamento è quasi sempre associato ad una degenerazione delle strutture tendinee, legamentose e cartilaginee, per cui il cercine glenoideo che sviluppa una fissurazione, ha un percorso di perdita di funzione e di dolorabilità che rimane sopito, per poi manifestarsi in maniera subdola e progressivamente invalidante.

Lesione slap 06Il sovraccarico funzionale è un’altro fattore determinante nello sviluppo della lesione, perché la ripetitività del gesto nelle condizioni di stress funzionale, porta ad una lacerazione anzitempo del cercine stesso.

Può interessare sia gli sportivi che utilizzano un movimento ripetitivo del braccio sopra la linea della spalla e peggio ancora della testa, associata ad extrarotazione, elevazione ed abduzione del braccio stesso.

Anche alcune categorie professionali possono essere interessate da questa tipologia di lesione, se utilizzano un movimento combinato come sopra descritto.

Le tendinopatie delle componenti stabilizzatrici della spalla (cuffia dei rotatori) e del capo lungo del bicipite, possono portare ad una slap, sia per il cattivo centramento della testa omerale rispetto alla glena, sia per il rapporto patologico che si può instaurare con l’aggancio del capo lungo lungo del bicipite brachiale sulla porzione cercinea glenoidea.

Lesione slap 07Nella diagnosi di lesione slap, l’anamnesi è il punto di partenza per poter identificare la presenza o meno di un trauma, così come il resoconto dei sintomi raccontati dal paziente, le compromissioni nello svolgimento delle attività di vita quotidiane e il tipo movimento che viene richiesto alla spalla sia nell’ambito lavorativo che ludico, rispetto alle caratteristiche di una lesione slap.

L’esame obiettivo dello specialista mira ad effettuare una serie di test che mettono alla prova la funzione della spalla sia nei movimenti attivi che passivi in rispondenza dell’esacerbazione del dolore e della resistenza articolare nell’attivazione muscolare congrua alla ricerca del movimento specifico.

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, risultano utili sia le immagini RX che quelle di RM.

L’RX di spalla ha il compito di valutare lo stato in essere delle strutture articolari, sia a livello della testa omerale che della glena scapolare, osservando l’eventuale presenza di artrosi, la riduzione degli spazi articolari, o la mal posizione della testa omerale in relazione ai regolari rapporti articolari scapolari e clavicolari.

Lesione slap 09La RM invece valuta lo stato anatomico sia del cercine glenoideo, sia delle strutture muscolo-tendinee e capsulo-legametose della spalla.

Nel caso la RM non sia in grado di fornire un’immagine sufficientemente chiara sullo stato anatomico del cercine glenoideo, si può richiedere un’ artro-risonanza con mezzo di contrasto, capace di valutare in minuzioso dettaglio, la consistenza del cercine e non solo.

La terapia di primo approccio scelta per la gestione della lesione slap è conservativa.

Le lesioni da invecchiamento o da sovraccarico funzionale, reagiscono abbastanza bene a questa strada terapeutica.

Verranno pertanto utilizzati:

  • farmaci antinfiammatori
  • applicazioni di ghiaccio
  • riposo articolare, che nelle situazioni più avanzate, può associarsi all’utilizzo di un tutore, variabile nel tempo, dai 15 ai 30 giorni
  • fisioterapia mirata al recupero articolare, al ricondizionamento delle sinergie muscolari, all’ottimizzazione del tono-trofismo muscolare, al miglioramento delle cooperazioni biomeccaniche tra la spalla, il cingolo scapolare, la colonna vertebrale e non ultimo, un allenamento del sistema propriocettivo articolare.

La terapia conservativa non ha la capacità di guarire la lesione del cercine glenoideo, ma ha l’intento di ridurre l’infiammazione e di ottimizzare le funzioni residue della spalla, per ottenere la massima performance possibile nelle attività di vita quotidiane.

Nel caso in cui la terapia conservativa non dovesse ottenere i risultati sperati, mantenendosi una situazione di dolore, di limitazione funzionale, di perdita di forza e resistenza, allora sarà necessario intervenire con la chirurgia.

Le indicazioni chirurgiche hanno un’elevata validità, in tutti quei pazienti di giovane età, che hanno necessità di utilizzare la spalla con un’alta performance, sia per motivi lavorativi che sportivi.

Generalmente si interviene per via artroscopica, riducendo le problematiche della cicatrizzazione nello short time e delle possibili aderenze periarticolari associate alle rigidità nel long time.

Lesione slap 10I tipi di intervento si differenziano a seconda del danno che la slap presenta.

Si può procedere con un’asportazione (DEBRIDMENT) della pozione di tessuto cercineo danneggiato, se la struttura in questione non ha un danno molto esteso, oppure se l’articolazione non mostra danni collaterali di rilievo.

La riparazione del cercine invece è un intervento più gravoso, perché prevede la sua ricostruzione tramite l’utilizzo di viti riassorbibili e di punti di sutura, pertanto verrà utilizzato nelle lesioni complesse che vedono un’area estesa e la complicanza delle strutture tendinee associate, in particolare modo dell’ancoraggio del tendine del capo lungo del bicipite.

Proprio per quest’ultimo fattore, spesso insieme alla ricostruzione del cercine glenoideo, si deve procedere ad una tenodesi, tagliando la porzione inserzionale cercinea del capo lungo del bicipite e inserendola sulla struttura ossea omerale nella prossimità, sufficientemente stabile e funzionale.

In entrambi i casi sarà necessario procedere con un periodo di riabilitazione, ma appare intuibile che nel caso dell’asportazione, il periodo di recupero sarà sufficientemente breve, ovvero già nell’arco di 45 giorni il paziente riesce a recuperare un’autonomia più che buona, per avere un risultato ottimale e altamente performante, in un lasso di tempo che difficilmente supera i 90 giorni.

Lesione slap 11Nel caso invece della ricostruzione, quasi sempre associata alla tenodesi, il periodo è decisamente più lungo, ed inizia con un tempo di immobilizzazione della spalla in tutore per i primi 30 giorni, durante il quale è consentito di lavorare sulle zone di cooperazione biomeccanica della spalla, arrivando ad una riabilitazione completa e ad un recupero soddisfacente nell’arco di 6 mesi circa, escluse complicanze.

In definitiva la lesione slap ha molteplici aspetti che ne definiscono il danno e l’impatto sul paziente.

L’inefficienza e il dolore che causa al paziente, deve essere gestito a tutto tondo, potendo intervenire sia in maniera conservativa che chirurgica, ma proprio per la complessità dell’eventuale periodo post operatorio, vale la pena provare in prima battuta un impegno terapeutico conservativo, per poi ripiegare nella chirurgia, qualora non sia abbiano ottenuti i benefici sperati.

La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.