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Cervicobrachialgia

La cervicobrachialgia é una patologia di tipo neurologico/ortopedico che comporta uno stress del plesso nervoso periferico brachiale.

La patologia può portare ad un’infiammazione, un’irritazione, una compressione (spesso si associano tra di loro) delle vie neurologiche, caricando la radice sensitiva, motoria od entrambe.

Il plesso brachiale è una porzione del sistema nervoso periferico che riunisce varie radici nervose, provenienti dal canale vertebrale nella porzione della cervicale medio bassa.

Cervicobrachialgia_02Le radici che formano il plesso brachiale sono C5-6-7-8-T1 e parzialmente C4 e T2, che anastomizzano con le radici di C5 e T1.

Solamente per ricordare: la lettera C sta per indicare cervicale e la T per toracica, il segmento cervicale è formato da 7 vertebre con dischi intervertebrali di interposizione che partono dall’unità vertebrale C2-3 a scendere.

Il plesso brachiale quindi parte dalla cervicale per distendersi sul territorio della spalla, braccio, avambraccio e mano, facendosi carico di trasmettere un messaggio motorio dal centro di comando cerebrale alla periferia e di riportare al comando centrale tutti gli stimoli sensitivi periferici.

Il plesso brachiale si riunisce in tronchi e fasci da cui poi si diramano i vari nervi specifici per territorio e competenza.

Il plesso nervoso di cui stiamo parlando ha delle zone critiche anatomiche di passaggio dove rischia di subire compressione o trazioni irritative che ne minano lo stato di salute.

La cervicobrachialgia può essere a estensione parziale o completa, ovvero si può manifestare in una porzione del territorio che va dalla cervicale, passando per la spalla, fino alla mano oppure, o su tutto il distretto innervato.

Cervicobrachialgia_03Si può presentare una cervicalgia, dolore sulla zona cervicale e limitazione articolare nei movimenti di rotazione, inclinazione laterale e di flessioneestensione.

Si manifestano stati di contrattura muscolare, alle volte anche diffusa e non è raro che il paziente associ sensi di nausea e sbandamenti.

Nel percorso del plesso brachiale che va dalla cervicale, passando per la spalla, per il gomito, fino ad arrivare alla mano, si possono manifestare alterazioni della sensibilità, come formicolii, bruciori, alterazioni della temperatura percepita, e alterazioni della sensibiltà propria, ovvero una diminuzione o un aumento di cosa viene percepito a contatto della nostra pelle.

Si possono presentare alterazioni muscolari, con una perdita di forza, una diminuzione della resistenza, la comparsa di crampi e contratture.

La cervicobrachialgia ha molteplici cause, diverse tra di loro ma con risultatati simili nella sintomatologia e spesso diversi nell’evoluzione.

Cervicobrachialgia_04Vediamole insieme:

  • ernia discale
  • riduzione dei forami di coniugazione
  • riduzione degli spazi intervertebrali
  • artrosi
  • artrite
  • osteofitosi intracanalare
  • stenosi del canale vertebrale
  • alterazioni vascolari arteriose e/o venose
  • restrizione dei punti di passaggio del decorso del plesso brachiale (es. stretto toracico superiore)
  • degenerazione o denervazione del nervo interessato.

Ognuna di queste cause può avere come conseguenze la manifestazione di una neuropatia compressiva, irritativa, congestizia, anossica, su una o più radici del plesso brachiale, tale da far manifestare i sintomi a carico dello porzione motoria, sensitiva o di entrambe, della cervicale e dell’arto superiore.

La ricerca della cura e la prognosi sarà diversa per tempi e per modi a seconda delle cause sopra citate e per questo diventa fondamentale fare una diagnosi accurata e dettagliata sulla patologia e sulla causa che l’ha portata ad esistere.

Cervicobrachialgia_05La diagnosi viene fatta in molteplici sequenze che partono dalla raccolta dati estrapolata dal racconto del paziente, sul manifestarsi della sintomatologia nelle modalità e nei tempi della giornata, sulla nascita della sintomatologia, su tutto quello che può interferire con lo stato di salute e che possa alimentare il malessere in atto.

A questo seguiranno una batteria di test che metteranno in evidenza la condizione della cervicale e del plesso brachiale sia all’uscita del forame di coniugazione che durante il suo tragitto.

Importantissimo è anche lo studio dei riflessi osteotendinei e la valutazione neurologica dello stato di funzionamento muscolare per forza, resistenza, coordinamento e precisione nell’esecuzione.

Cervicobrachialgia_06Alla prima fase di diagnosi é consigliato proseguire con la diagnostica per immagini, che varierà tra una RX cervicale, ad una RM per valutare lo stato anatomico delle strutture discali, radicolari e in generale di tutti i tessuti molli che che vivono nello spazio esaminato dalla RM, oppure ad una TC nel caso si voglia studiare nel dettaglio lo stato osteoarticolare della regione.

Nel caso ci siano delle condizioni particolarmente sfavorevoli all’esame clinico e al diagnostico per immagini, si può rendere necessario proseguire con l’ elettromiografia, capace di valutare lo stato di salute del nervo nell’interazione con la placca motrice e la sua capacità di trasportare il messaggio neurologico.

Spesso il primo approccio a cui si ricorre è quello farmacologico dove sono molte le strade da percorrere.

Cervicobrachialgia_07Si andrà dall’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei a quelli steroidei, all’utilizzo associato e non, di farmaci miorilassanti per detendere la muscolatura, all’uso di analgesici e antidolorifici di varie categorie.

Ovviamente l’utilizzo dei farmaci sarà scelto in base alla diagnosi fatta e alla causa individuata nello sviluppo e nel mantenimento della cervicobrachialgia.

La fisioterapia e l’osteopatia hanno un ruolo fondamentale nella cura e nella prevenzione di questa patologia, perché sono in grado di lavorare sull’apertura degli spazi articolari, sulla mobilizzazione delle strutture discali e del sistema nervoso periferico, sulla riduzione di tensione dei punti critici nel passaggio del plesso brachiale, nella capacità di drenare le zone di edema venose e linfatiche che possono aumentare in maniera patologica lo stato di tensione tessutale e articolare, sulla ricerca di mobilità dei fulcri sinergici con il segmento cervicale nel movimento combinato dei 3 piani dello spazio, nella ricerca del miglior assetto posturale statico e dinamico della persona.

Cervicobrachialgia_08Inoltre la fisioterapia e l’osteopatia sono in grado di gestire la salute del paziente con la prevenzione e la gestione dell’anatomia e della fisiologia prima che sviluppi la patologia cervicobrachialgica e l’esplosione della sua sintomatologia.

Nei casi severi dove il danno anatomico e la sua alterazione è talmente grave da non rispondere a cure farmacologiche, a interventi fisioterapici o/e osteopatici, nel momento in cui anche l’esame elettromiografico metta in risalto un danno neurologico rilevante, in quel caso si può ricorrere alla chirurgia, andando a rimuovere la causa e tutelando il segmento vertebrale dall’evoluzione della patologia.

Ovviamente un intervento chirurgico non si fa mai a cuor leggero, ma in alcuni casi è l’unica strada percorribile per ritrovare una buona salute.

La cervicobrachialgia è subdola nella sua evoluzione e aggressiva nella manifestazione della sintomatologia, ha un tempo di guarigione non sempre immediato e può condizionare la vita sociale, lavorativa, affettiva del paziente, ma con la dovuta attenzione nel fare diagnosi, con la precisione nella ricerca della causa, con il giusto programma terapeutico, si riesce a recuperare un’ottima condizione di salute e a prevenirne le ricadute.

Epicondilite e epitrocleite

L’epicondilite e l’epitrocleite sono patologie ortopediche di tipo infiammatorio, a carico di due gruppi muscolari importanti dell’avambraccio impegnati nel triplice rapporto tra il segmento mano, avambraccio, braccio.

Epicondilite e epitrocleite06Le epicondiliti sono notoriamente conosciute come gomito del tennista e le epitrocleiti come gomito del golfista.

Le patologie infiammatorie sono a carico della struttura tendinea o in relazione alla giunzione muscolare o in relazione alla giunzione ossea, nei casi più gravi addirittura ad entrambe.

Il dolore si manifesta lateralmente al gomito nell’epicondilite e medialmente al gomito nell’ epitrocleite.

Epicondilite e epitrocleite 05Non di rado questi dolori si irradiano distalmente andando verso il polso, nei casi più seri si può associare l’ interessamento di una o più dita della mano ed alterazione della sensibilità e della dolorabilità.

Le cause che sviluppano epicondiliti ed epitrocleiti sono molte ma le più frequenti sono dovute ad alterazione della postura dell’arto superiore.

Per postura dell’arto superiore si intende la relazione tra la spalla il gomito il polso e la mano nei tre pani dello spazio, spesso con conflitto dorso-cervicale associato.

La spalla e la scapola devono orientare l’arto superiore, il gomito deve adattare il movimento e il polso e la mano sono effettrici del movimento fine e calibrato.

Il braccio e l’avambraccio devono essere in equilibrio rispetto a un piano di rotazione interno ed esterno.

La postura diventa importante per poter far si che l’equilibrio dei muscoli intrarotatori ed extrarotatori del braccio e pronatori e supinatori dell’avambraccio possano fare un lavoro in sincrono.

Epicondilite e epitrocleite 04Anche la flessione e l’estensione del polso diventa fondamentale per poter utilizzare al meglio la muscolatura e l’articolarità dell’avambraccio e quindi del gomito, senza dimenticare che anche la mano gioca su un equilibrio di archi come fosse il piede con la volta plantare, per poter creare un accomodamento nella presa degli oggetti e nell’adattare la mano e le dita alla presa.

Epicondilite e epitrocleite 03Se solo pensiamo e notiamo la postura mantenuta nel stare seduti ad una scrivania, lavorando con il mouse e la tastiera del computer, noteremo che la posizione del soggetto sarà squilibrata verso la rotazione interna e la flessione.

I muscoli ad inserzione epitrocleidea sono flessori e pronatori, i muscoli ad inserzione epicondiloidea sono estensori e supinatori.

È altresì vero che insieme agli squilibri muscolari statici e dinamici, queste patologie infiammatorie possono essere innescate anche da traumi e microtraumi ripetuti manifesti anche sotto forma di vibrazioni profonde e continue, errori di impugnatura (per grandezza e peso) con associata prensione prolungata.

Non è raro trovare associati segni neurologici periferici sia di tipo parestetico, con alterazione della sensibilità, sia di tipo motorio con riduzione della forza e della resistenza muscolare.

Questo può avvenire dopo tempo dall’insorgenza della patologia ortopedica a causa del condizionamento del tessuto neurologico implicato per rapporto di vicinanza.

La diagnosi principale viene fatta con esame ecografico, ma non di rado vengono effettuate radiografie per esaminare eventuali calcificazioni insorte o di risonanze magnetiche per lo studio dei tessuti molli, capsule articolari, legamenti, tendini e muscoli nel dettaglio.

Epicondilite e epitrocleite 02È fondamentale condurre un buon test biomeccanico-clinico per capire dove le strutture siamo squilibrate nel trasferimento del movimento tridimensionale tra la spalla il gomito e la mano.

La terapia deve mirare a ridurre in tempi rapidi l’infiammazione utilizzando le varianti possibili a disposizione, ghiaccio, riposo, farmaci, infiltrazioni, terapie fisiche.

Epicondilite e epitrocleite 01Passata la fase acuta è importante rimuovere la causa, posture errate, sollecitazioni meccaniche, effetti vibratori esterni, sovraccarichi, costrizioni, cattive impugnature etc.

Nei casi più estremi si può arrivare alla chirurgia con intenti diversi a seconda del tipo di intervento pensato e attuato sul paziente.

Sarà cura dello specialista poi ristabilire il giusto equilibrio delle aree articolari e dei tessuti muscolo-tendinei nella loro corretto rapporto di movimento, elasticità e tonicita.

Non ultimo va indicata la giusta strada per poter prevenire il ripetersi di situazioni simili, mediante esercizi e attenzioni mirate alla giusta gestione del proprio fisico rispetto all’ ambiente di vita quotidiano.

Fibromialgia

Cos’è la Fibromialgia e come si presenta?

Il termine “fibromialgia” trae origine da dolore (algos) proveniente dai muscoli (myo) e dai tessuti fibrosi (fibro), come tendini e legamenti.

Si presenta con un insieme di più sintomi indipendenti ma in relazione tra di loro:

  • Fibromialgia-1maggiore tensione muscolare di base, che aumenta in maniera esponenziale nel momento della sua attivazione contrattile
  • riduzione o perdita di forza
  • dolore cronico muscolare, tendinineo e legamentoso che si manifesta in maniera diffusa e migrante
  • crampi notturni e fascicolazioni
  • disturbi dell’articolazione temporo mandibolare (ATM)
  • acufeni
  • alterazione della sensibilità recettiva e percettiva
  • disturbi dell’equilibrio
  • parestesie con alterazioni della sensibilità cutanea, formicolio, prurito, bruciore, fitte
  • percezione alterata del caldo, freddo, umido (si può diventare sensibili al cambiamento metereologico)
  • ipersensibilità visiva, olfattiva, acustica
  • rigidità, soprattutto mattutina
  • cefalea
  • stanchezza
  • disturbi del sonno, insonnia
  • disturbi cognitivi
  • stato confusionale con difficoltà di concentrazione
  • disturbi di ansia
  • disturbi depressivi
  • attacchi di panico
  • disfunzioni gastrointestinali
  • cistite interstiziale

Fibromialgia-2aIl dolore di tipo cronico, migrante in varie zone del corpo, ha la caratteristica di esser resistente agli antinfiammatori, ovvero la sintomatologia può anche sensibilmente diminuire ma non sparire, ne al momento, ne in maniera definitiva.

Può variare da leggero indolenzimento a forte dolore acuto.

E’ localizzato nei nei tender points (una mappa di punti specifica, attivata dalla digitopressione)

La fibromialgia va individuata con grande maestria.

Le indagini diagnostiche e di laboratorio non sono sufficientemente utili perché in realtà le alterazione che possono mostrare non sono ricollegabili alla fibromialgia stessa.

La raccolta di dati anamnestici, la palpazione di punti sensibili, l’esame obiettivo e la diagnosi differenziale su una rosa di patologia associate, sono la chiave per poter stabilire la presenza della sindrome fibromialgica.

La causa della fibromialgia non è stata riconosciuta come certa ne è stata ben definita, ma sono stati evidenziati diversi fattori, di varia natura, che possono innescarla:

  • modificazione di tipo ipossico, causa diretta di un cambiamento anatomico
  • un alterato funzionamento del sistema nervoso autonomo (S.N.A.) in particolar modo della componente ortosimpatica
  • alterazione dei neurotrasmettitori (serotonina e noradrenalina sono i principali coinvolti) dove anche qui il S.N.A. gioca un ruolo dominante nel controllo della contrazione muscolare, sudorazione, vasodilatazione / vasocostrizione, deficit di irrorazione sanguigna a livello muscolare, insorgenza del dolore, rinforzo del dolore, tensione, astenia, aumento della percezione agli stimoli
  • eventi traumatici sia organici che psichici
  • presenza di neuropatie e più in generale di patologie organiche sistemiche
  • attivazione del sistema autoimmunitario dopo infezioni batteriche
  • spasmofilia (stanchezza con spasmi)
  • le neuropatie che portano ad un’alterazione della membrana assonale dei nervi periferici
  • alterazioni dei canali ionici, con il coinvolgimento disfunzionale dei canali sodio-potassio-calcio, che causano problemi di cattiva attivazione sia della parte neurologica che di quella muscolare
  •  familiarità nello sviluppo della fibromialgia

Le cause scatenanti

Fibromialgia-3Tra le cause scatenati della fibromialgia ci sono i sintomi stessi, ovvero, avendo una schiera di concause cosi vasta, potranno essere le stesse situazioni a portare l’attivazione della sindrome con il presentarsi dello stesso sintomo scatenante, correlato in aggiunta a molti degli altri indicati precedentemente.

Fibromialgia-4Individuiamo come possibili micce di innesco fibromialgico tutte quelle condizioni come: stress, alimentazione, stanchezza e affaticamento, dolore ti tipo neuropatico, contratture e spasmi associati a rigidità, perdita del normale ritmo sonno veglia, disturbi cognitivi momentanei.

La fatica peggiora sicuramente i sintomi.

In definitiva tutte quelle situazioni che fanno perdere o diminuire un delicato equilibrio multi fattoriale, possono essere lo starter della fibromialgia che trova la scusa per liberarsi nelle sue molteplici manifestazioni.

Fibromialgia-5La fibromialgia pertanto può essere facilmente associata a molte altre patologie che abbracciano diversi campi: reumatologico, immunitario, neurologico, ortopedico, dismetabolico.

Per meglio inquadrarla viene divisa in 4 macro categorie:

  1. non associata a condizioni psichiatriche
  2. associata a condizioni psichiatriche
  3. associata a depressione maggiore
  4. somatizzazione

Fibromialgia-6Ricordo che le problematiche psichiatriche o psicologiche non sono i fattori scatenati della fibromialgia ma possono essere delle condizioni che influenzano l’evoluzione della sindrome stessa e il suo perdurare.
Pertanto si fa attenzione alle manifestazioni parallele nel campo PSICONEUROENDOCRINOIMMUNOLOGICO (PNEI) e i loro effetti sul comportamento

I pazienti fibromialgici possono sviluppare disturbi d’ansia più facilmente.

Per fare diagnosi, la raccolta dei dati anamnestici è fondamentale.

Riuscire a fare un quadro informativo capace di trovare i vari punti comuni con la sindrome, vuol dire mettersi sulla strada giusta per definire il problema.

L’esame obiettivo mira alla palpazione di una mappa ben organizzata e strutturata di 18 punti chiave (TENDER POINTS), ognuno di essi considera sia l’ emilato destro che sinistro.

Fibromialgia-7

Mappa tender points fibromialgia

Di questi 18 punti almeno 11 devono risultare positivi alla dolorabilità nella palpazione e devono anche essere in rapporto con il resto delle concomitanze di comorbilità (coesistenza di più patologie diverse nello stesso individuo ma indipendenti una dall’altra, oppure riferirsi a a patologie che compaiono secondariamente all’insorgenza di una patologia di fondo).

Nella valutazione dei tender points va considerato il parametro miologico, lo stato di spasmo e di tensione provocato e il parametro dolorometrico, l’intensità del dolore provocato.

Il parametro miologico può essere considerato nella sua positività anche per una ischemia transitoria compressiva o per una iperpnea ottenuta modificando la respirazione profonda polmonare.

Nella valutazione vanno escluse la presenza di patologie di diverso ambito, con sintomi uguali o simili, che possano far confondere la fibromialgia con un’altra patologia (diagnosi differenziale).

Nella diagnosi differenziale la sintomatologia multifattoriale va distinta da una serie di patologie diverse per natura: ortopediche, neurologiche, reumatologiche, autoimmunitarie, ormonali, psichiche, psichiatriche, infettive.

Per arrivare ad una diagnosi concreta di fibromialgia l’esame obbiettivo diventa fondamentale, così come può essere di grande aiuto anche lo studio delle indagini di laboratorio che escluderanno in parte i ceppi delle patologie sopra indicate.

Le analisi di laboratorio spesso trovano un riscontro alterato di più fattori: diminuzione della serotonina, diminuzione di un amminoacido della famiglia del tripofano e diminuzione della melatonina, così come si riscontra un aumento della sostanza P.

Fibromialgia-8Nella gestione dei pazienti fibromialgici si è visto che l’attività fisica ha comunque la sua importanza, va assolutamente evitata la rigidità e i disequilibri posturali, per non sovraccaricare le articolazioni e le catene muscolari inerenti.

Allo stesso tempo va scongiurato l’affaticamento e l’attività prolungata, ovvero sono necessarie pause di recupero ad personam.

La muscolatura, le capsule articolari e i compartimenti legamentosi di sostegno devono essere sempre elastici e la postura ben corretta, per non predisporre i tessuti molli ad un eccesso di tensione al momento dell’ attacco acuto.

Fibromialgia-9Deve diventare una sana abitudine quella di dormire le giuste ore di sonno senza mai andarne in debito.

Alle volte la melatonina può essere un buon rimedio lì dove il fisico ne risulti meno provvisto e dove ci sia un alterazione del ciclo sonno veglia.

Anche le tecniche di rilassamento hanno il loro vantaggio e possono diminuire la situazione di burnout a cui il fisico va incontro.

Fibromialgia-10La gestione del lavoro quotidiano deve prevedere la possibilità di avere delle pause o di cambiare i compiti, passando da più pesanti a più leggeri, per non stressare eccessivamente le risorse della persona.

Fibromialgia-11L’alimentazione dovrebbe evitare quei cibi corresponsabili di un’infiammazione basale, fattore di stress che benché minimo potrebbe innescare la scintilla della fibromialgia.

Gli integratori alimentari possono essere un supporto ma non una cura.

A livello farmacologico gli antinfiammatori non steroidei non hanno mostrato grossa efficacia mentre sicuramente meglio vanno i miorilassanti.

Gli antidepressivi hanno il loro effetto li dove si evidenziano carenze di serotonina alle analisi di laboratorio.

L’utilizzo medico della cannabis ha portato giovamenti nella gestione della fibromialgia per merito dei molti fattori su cui agisce.

In conclusione posso dire che la fibromialgia non è una patologia degenerativa, i suoi sintomi variano per zona e per interesse di organo, il paziente può arrivare alla rigidità e al dolore cronico.

I fattori di comorbilità sono tanti e se da un lato rendono difficile fare una diagnosi certa, d all’altro permettono il vantaggio di impostare un approccio multidisciplinare.

La fibromialgia si può affrontare e gestire in maniera efficace ed efficiente per evitare che i suoi sintomi diventino deleteri per le autonomie quotidiane della persona.