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Sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia a carico del nervo mediano, causata dalla una compressione o irritazione. Il punto critico di questa neuropatia si sviluppa nel passaggio attraverso il canale del carpo.

Tunnel_carpale_01Il canale del carpo è una porzione anatomica sviluppata dal legamento trasverso del carpo, (processo fibroso dalla ridottissima elasticità che si aggancia su varie strutture ossee del polso e della mano) e dai gruppi tendinei dei flessori del polso e della mano.

Tunnel_carpale_02Il nervo mediano nella sua porzione distale vive quindi in uno spazio ben ristretto come appena descritto.

Anche il retinacolo dei flessori ha un rapporto secondario importante con lo spazio anatomico del nervo mediano nel suo spazio di scorrimento.

Il legamento trasverso del carpo ha anche una grossa interazione con il muscolo dell’eminenza tenar e a seguire con il muscolo dell’eminenza ipotenar, quindi il tono stesso di questi muscoli portano a trazione eccessiva del legamento per la relazione che ne intercorre.

Le cause

Le cause che portano a questa patologia sono:

  • un’infiammazione acuta e ancor più un’infiammazione cronica del compartimento dei flessori del polso e della mano che aumentano il volume della guaina tendinea, provocandone la fibrosi, diminuendo di conseguenza il lume del passaggio del canale del carpo
  • l’ aumento del trofismo del legamento trasverso del carpo, la tensione e il tono dei muscoli dell’eminenza tenar e ipotenar
  • alterazioni di tipo ormonali che possiamo evidenziare ad esempio in gravidanza o in condizione di ipotiroidismo
  • patologie autoimmunitarie a carico delle strutture osteo-articolari e dei tessuti molli
  • Tunnel_carpale_03lavori manuali con sovraccarico dei muscoli pronatori e flessori dove vedono un eccessivo utilizzo della forza nella presa, o il mantenimento di posture errate dell’arto superiore per un lungo periodo
  • vibrazioni ripetute e importanti
  • alterazione della postura di relazione tra mano, avambraccio, braccio e spalla.

Tunnel_carpale_04Tra i sintomi troviamo:

  • alterazione della sensibilità su un territorio ben preciso che include 1°, 2°, 3° e metà del 4° dito della mano
  • sensazioni di scossa
  • dolore manifesto sul punto del passaggio del nervo mediano nella zona del polso, ma che può estendersi risalendo all’avambraccio a seconda dello stato di tensione muscolare della componente flessoria e pronatoria
  • riduzione di forza che si propone in modo diversa, ad esempio nella difficoltà a stappare bottiglie o a tenere oggetti stretti in mano.

Tunnel_carpale_05La diagnosi

Per la diagnosi ci aiutiamo tramite:

  • test clinici ortopedici e neurologici che mirano a vedere lo stato di funzione dei muscoli flessori, del tono e del trofismo muscolare dell’eminenza tenar, la sensibilità, l’ evocazione del dolore, l’ evocazione della parestesia
  • studio elettromiografico per valutare lo stato di buona salute del nervo
  • esame ecografico per studiare lo stato anatomico dei tessuti molli.

La diagnosi differenziale andrà ad escludere la presenza di problemi cervicali di tipo foraminale o di tipo discale erniario ed eventuali restrizioni dei punti di passaggio del nervo mediano nelle zone critiche anatomiche a monte.

Il trattamento

Il trattamento della sindrome del tunnel carpale vede nelle fasi iniziali:

  • l’ utilizzo di antinfiammatori per diminuire l’ infiammazione locale
  • Tunnel_carpale_06fisioterapia per il recupero dell’elasticità dei tessuti e per il recupero del tonotrofismo muscolo-tendineo-legamentoso
  • trattamenti osteopatici per il ripristino biomeccanico articolare nei rapporti tra mano polso avambraccio e braccio
  • riduzione del dolore con il riequilibrio delle afferenze sensitive
  • lavoro di disimbrigliamento delle fasce di tessuto connettivo che avvolgono le componenti interessate dalla patologia.

Tunnel_carpale_07Nei casi avanzati invece diventa elettiva la terapia chirurgica con il disimbrigliamento del nervo mediano tramite incisione e pulizia dello spazio anatomico.

La chirurgia può avvenire con tecnica classica a cielo aperto o in forma endoscopia; le due tecniche hanno lo stesso scopo ma sono totalmente differenti tra di loro per danno anatomico chirurgico, per tempi di recupero e di ritorno alla normalità nelle attività di vita quotidiana.

Oggi si tende a preferire l’intervento per via endoscopica lasciando l’ intervento a cielo aperto nei casi più complessi e trascurati.

Anche dopo l’intervento il recupero fisioterapico è fondamentale per ridurre la sintomatologia e recuperare uno stato di buona salute.

Tunnel_carpale_08Il nervo avrà una ripresa non velocissima perché la sua compressione e la sua infiammazione porta ad un tempo di recupero biologico decisamente lento.

Sarà necessario drenare l’area chirurgica da liquidi vascololinfatici del post operatorio, così come sarà importante trattare la cicatrice per evitare aderenze e ristabilire un equilibrio muscolare e posturale dell’arto superiore in relazione al cingolo scapolare, al torace e alla cervicale.

La prevenzione

Il lavoro di prevenzione è fondamentale avendo spesso una relazione eziologica di tipo professionale, è opportuno ridurre i fattori di rischio e contrastarli con attività di allungamento e di articolarità delle componenti interessate precedentemente illustrate.

E’ importante mantenere la miglior postura per chi fa lavori di scrivania in modo da non affaticare la spalla, l’avambraccio, il polso e la mano, come ad esempio nelle attività che prevedono l’ utilizzo della tastiera e del mouse.

Per chi fa lavori di forza e di presa, mantenere la migliore elsticità muscolare dei muscoli flessori e pronatori dà un beneficio diretto e immediato.

La sindrome del tunnel carpale è una patologia che può risultare particolarmente invalidante ma grazie alle profonde conoscenze in merito, la possiamo contrastare in ogni suo aspetto prevenendo e curando cause e sintomi in maniera efficace.

Fratture da stress

La frattura da stress è una lesione parziale o totale della struttura ossea, che subisce la perdita di contiguità prima dell’astuccio periostale esterno per poi avanzare nello stato profondo.

Fratture_stress_01Come potrete intuire le fratture non sono tutte uguali, si distinguono per essere parziali o totali, per il tipo di andamento della rima fratturativa e per le posizioni dei loro monconi.

Riassumendo, possiamo avere fratture di tipo:

  • compressivo
  • obliquo
  • a spirale
  • trasversale
  • longitudinale
  • ingranate
  • composte
  • scomposte

Esistono anche le fratture da scoppio ma sono solamente di origine traumatico.

La frattura da stress non si manifesta per traumi diretti violenti, ma compare in maniera subdola nel tempo, dando avvisaglie che inizialmente potrebbero essere ignorate o poco considerate.

Fratture_stress_02Nonostante la causa scatenante sia ben diversa da quello di un evento traumatico diretto, alla comparsa della frattura si avrà un andamento patologico parallelo alla frattura classica.

Cause

Le cause sono dovute a sollecitazioni ripetute sulla stessa area di tessuto osseo, che vedrà da prima la modificazione della consistenza della porzione periostale, la quale si addenserà creando un orletto sclerotico, per poi degenerare e perdere di resistenza ed elasticità fino all’evoluzione fratturativa.

La sclerotizzazione ossea è una reazione del tessuto che vede l’aumento di densità della porzione esterna, la possiamo considerare come un tentativo naturale del corpo di resistere alle maggiori sollecitazioni, ma all’aumentare della densità si manifesta una conseguente diminuzione di elasticità.

L’elasticità dell’osso è fondamentale per poter resistere alle forze di trazione, compressione e torsione, per cui la sua riduzione, predispone alla frattura dell’osso stesso.

Fratture_stress_03Altra causa da non sottovalutare è l’osteoporosi, che al contrario della modificazione dell’astuccio esterno, vede la diradazione delle strutture architettoniche ossee interne per la perdita di materiale cellulare.

I microtraumi sono un’altro capitolo eziologico delle fratture da stress, per cui una ripetizione di shock sulla stessa porzione ossea, causate da vibrazioni, compressioni, torsioni, trazioni, subite in maniera costante o esponenziale, arrivano a danneggiare la struttura fino a causarne la frattura.

Quindi la patologia che vi sto illustrando può essere causata da attività sportive, lavorative, attività di vita quotidiane, indumenti obbligati come ad esempio calzature, imbraghi e quant’altro di costrittivo che solleciti il tessuto osseo e osteo-articolare in maniera continuata e ripetuta nel tempo e nell’intensità.

Fratture_stress_04Sintomi

La sintomatologia ha varie fasi evolutive, cambiano a seconda dello stato di coinvolgimento dell’osso; inizialmente il dolore compare come un grido di disagio quando le sollecitazioni a cui è sottoposto arrivano a stimolare la nocicezione, la quale però sparisce nei momenti seguenti allo stop degli impulsi.

Nell’evolvere della patologia, il dolore si manifesta sia prima che dopo le attività sollecitative, si esacerba nel subire gli imput patologici, ma ancora beneficia del riposo e dello scarico del peso e delle forze compressive, con una diminuzione della sintomatologia.

Nella fase più avanzata il dolore compare sempre, si esaspera nel momento dell’attivazione sollecitativa, a riposo diminuisce ma non sparisce mai del tutto, qualunque cosa entri in contatto o in contrasto con la struttura ossea è causa di un acuto nocicettivo.

Nel momento in cui l’osso arriva alla frattura, abbiamo un dolore persistente sempre, un’impotenza funzionale anche nei movimenti banali e minimi, un gonfiore associato ma senza edema, il riposo non genera benefici se non minimi e momentanei.

Diagnosi

La diagnosi preventiva si fa con l’esame clinico dove già la raccolta dei dati sull’instaurasi della patologia e sulla sua evoluzione, ci può indirizzare verso la condizione di predisposizione alla frattura da stress.

Chiaramente andrà valutata la storia di traumi diretti contusivi mal curati.

Fratture_stress_05L’esame palpatorio è fondamentale perchè la pressione sulla zona interessata può attivare un dolore acuto che si ripropone ai test clinici biomeccanici o alle sollecitazione richieste al paziente in situazione di carico a catena cinetica chiusa.

L’esame radiografico mostra un rimaneggiamento osseo e una sclerotizzazione periostale.

Nel diagnosticare un’effettiva frattura da stress il dolore alla palpazione sarà acuto e più facile da ricercare, ci sarà la presenza di un gonfiore perilocale ma senza segni di edema vascolare associato, si potranno avvertire dei crepitii e una deformazione del profilo osseo, i movimenti saranno limitati e dolenti anche con l’arto in scarico e decompresso.

Fratture_stress_06L’ RX la fa da padrona e individua un’interruzione parziale del periostio quando è presente una frattura subtotale, mentre si vedrà un’ interruzione a tutto spessore nel caso la sezione ossea sia coinvolta nella sua interezza.

L’esame TC, capace di studiare minuziosamente l’osso, può essere richiesto nel momento ci sia una diagnosi dubbia e il paziente abbia un’impotenza funzionale importante per dolore e movimento.

Cura e prevenzione

La cura della frattura da stress è relativamente semplice, bisogna immobilizzare il segmento osseo fratturato in relazione ai monconi liberi e alle strutture articolari che potrebbero farli muovere.

L’immobilità va mantenuta in base al tipo di osso, alla sua vascolarizzazione, all’età del paziente, e allo stato biologico del tessuto.

In alcuni casi il paziente potrà necessitare di intervento chirurgico per tenere uniti i segmenti fratturati che subiscono una deviazione di asse per le interazioni con le masse muscolari o per i carichi di linee di forza.

La guarigione verrà stabilità dal controllo radiografico che deve mostrare un processo di riparazione e di unione delle linee di frattura; quando sarà avvenuta si procederà a recuperare il movimento articolare e a togliere i compensi formatisi antecedentemente per sfuggire al dolore.

Fratture_stress_07Ovviamente il trattamento è previsto e consigliato anche negli step pre-frattura dove è possibile far regredire la patologia:

  • riducendo al minimo gli imput patologici locali
  • aumentando il tono-trofismo muscolare
  • creando delle dinamiche meccaniche di compenso e fuga dalle sollecitazioni quotidiane quasi obbligate
  • migliorando il metabolismo cellulare
  • gestendo il riposo e l’attività
  • diversificando nella giornata i carichi e le sollecitazioni a cui siamo obbligati.

Prevenire le fratture da stress si può se si individuano e si eliminano, o almeno riducono, le cause estrinseche delle sollecitazioni e delle tensioni che possono scaricarsi sulle porzioni ossee.

Ci si può aiutare con ausili che attenuano i sovraccarichi come plantari, tutori, protesi esterne in silicone.

Fratture_stress_08Vanno contrastate le forze di tensione e di carico, rinforzando parametri preventivi come:

  • l’allungamento delle masse muscolari e delle loro inserzioni tendinee
  • la decompressioni delle zone articolari e quindi delle porzioni ossee prearticolari ed articolari
  • la ricerca delle ottimali linee posturali per migliorare lo scarico delle linee di forza.

Può essere utile integrare nell’alimentazioni minerali e vitamine capaci di rinforzare il metabolismo osseo.

Lo studio radiografico diventa fondamentale per valutare la formazione di orletti sclerotici periostali e la rarefazione ossea trabecolare, tutti segni che predispongono ad un step fratturativo seguente.

Le fratture da stress possono essere previste e prevenute, basta solo ascoltare il nostro corpo, prestargli attenzione e farsi aiutare da uno specialista.