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Piede piatto

Il piede piatto è una caduta della zona interna del piede, che si abbassa verso il piano di appoggio, ovvero verso il pavimento, nel momento in cui la persona sta in piedi.

Piede piatto 01La parte interna del piede può scendere completamente fino a toccare terra, o in parte e questo determina lo stato di importanza del piede piatto.

L’arco plantare interno smette di funzionare perdendo la sua capacità di sostenere, di ammortizzare il peso del corpo e perde la dinamica del carico.

Il piede ha 3 archi plantari, due longitudinali e uno trasverso, con il ruolo di ammortizzare e scaricare a terra il peso del corpo quando si è fermi in posizione eretta e le forze di taglio, di compressione e di torsione, durante la fase del passo.

Il tutto avviene mettendo in relazione le articolazioni del piede, la muscolatura e i legamenti che ne fanno parte.

Piede piatto 02I 3 archi plantari sono così organizzati:

  • l’arco plantare esterno che va dal calcagno alla base del 5° metatarso
  • l’arco plantare interno che va dal calcagno alla base del 1° metatarso
  • l’arco plantare trasverso che va da dalla base del 1° metatarso alla base del 5° metatarso.

Le volte plantari servono anche a mettere in comunicazione tra di loro le 3 zone di suddivisione del piede.

Piede piatto 03Le tre zone di cui parliamo sono:

  • retropiede, la zona posteriore che da sola scarica a terra circa l’80% del peso corporeo
  • mesopiede, la zona di mezzo che serve ad attuare il passaggio dallo scarico del peso corporeo al movimento, trasferendolo dal retropiede all’avampiede
  • avampiede, la zona di spinta nella fase finale del passo, che permette all’altro piede di avanzare e andare a sua volta a poggiare sul tallone.

Questo resoconto semplificato della biomeccanica segmentale, ci fa intuire che organizzazione perfetta e affascinante abbia, ma quanto allo stesso tempo sia delicata e predisposta a cambiamenti patologici.

Non va dimenticato che il piede ha delle correlazioni indirette ma di stretto rapporto con l’adattamento del ginocchio in primis e dell’anca a seguire, fino ad arrivare alla relazione con il bacino e la zona lombare.

Vanno spese delle parole per fare un distinguo tra piede piatto nel bambino e nell’adulto.

Piede piatto 04Sono due piedi piatti differenti.

Nell’adulto la situazione è strutturata ma può essere resa più funzionale, ovvero la si può in minima parte correggere, oppure stabilizzare evitando i peggioramenti che il tempo e il cambiamento biologico ci impongono.

Nel bambino (parlando di una fascia di età fino ai 4-5 anni) si ha una conformazione cutanea e di tessuto adiposo, che potrebbe nascondere la vera conformazione del piede e inoltre il suo tono muscolare postulare segmentale deve ancora ben stabilizzarsi, per cui nella prima fascia di età del bimbo, bisogna stare molto attenti a giudicare un piede dall’essere piatto o semplicemente immaturo per sviluppare correttamente una forma e una struttura.

L’errore di valutazione potrebbe portare a prendere dei provvedimenti non necessari se non addirittura controproducenti.

Torniamo adesso a parlare del piede piatto nell’adulto.

Esiste una differenza tra il piede piatto strutturale e il piede piatto funzionale e vale la pena accennarla, perché è una differenza sostanziale anche nell’affrontare una cura e una gestione del piede.

Piede piatto 05Il piede piatto funzionale si manifesta nel momento in cui la volta plantare interna cede per una problema di cattivo aggiustamento tra articolazioni, muscoli e legamenti, ma che riesce a recuperare la sua forma coerente se liberato dai compiti biomeccanici e dal peso del copro.

Il piede piatto strutturato invece si ha nel momento in cui la porzione interna cede, si abbassa e nonostante venga scaricato dalle responsabilità meccaniche di adattamento al peso e al passo, non ritorna alla sua normale forma ma rimane piatto.

Anche mobilizzandolo manualmente recupera con grande difficoltà e solo parzialmente, la volta plantare interna.

Pertanto possiamo dire che il piede piatto funzionale lavora male ma ancora svolge parzialmente il suo compito se commisurato all’arco interno, mentre il piede piatto strutturale perde la funzione quasi nella sua totalità, mettendo in crisi tutti gli adattamenti di relazione.

La sintomatologia

Il piede piatto ha molti stati di sintomatologia, sia locali che a distanza… andiamo a vedere quali sono:

  • Piede piatto 06tendiniti e capsuliti nella zona del mesopiede e del tendine d’Achille
  • metatarsalgia
  • ascite plantare secondaria
  • tallonite
  • affaticamento allo sforzo
  • cattivo drenaggio con possibilità di gonfiori perimalleolari sia interni che esterni
  • Piede piatto 07predisposizione alla lassità legamentosa dei compartimenti articolari
  • crampi muscolari sia nella zona del piede quanto della gamba, che possono salire fino all’altezza del ginocchio
  • cattivo assetto posturale
  • stress del ginocchio sulla zona interna
  • predisposizione al valgismo del ginocchio
  • predisposizione all’alluce valgo
  • esposizione di una protuberanza ossea nella zona mediale del piede dolente alla palpazione e allo sfregamento
  • alterazione del bacino e della zona lombare bassa con la possibile manifestazione di lombalgia diffusa
  • asimmetrico consumo della suola della scarpe.

La manifestazione dei sintomi va sempre analizzata in base a se il piattismo dell’arco interno sia funzionale o strutturale e se sia di uno solo piede o di entrambi.

Questo insieme di sintomi e di predisposizioni ai mutamenti degli assi articolari, vanno ricondotti al pensiero che il piede è un segmento multiarticolare e particolarmente adattativo, che necessita dell’interrelazione con tutto l’arto inferiore e col sistema lombo / sacrale / bacino, per questo un suo cambiamento morfologico e di funzione può scatenare una serie cosi grande di mutamenti e patologie associate.

Le cause

Il piede piatto ha molteplici concause:

  • Piede piatto 08predisposizione familiare
  • traumi distorsivi o fratturativi a carico del mesopiede, del retropiede o dell’avampiede
  • patologie muscolari di tipo neurologiche sia centrali che periferiche, a carico delle guaine mieliniche o delle vie di trasmissione del messaggio
  • sarcopenia, ovvero perdita di fibre muscolari per degenerazione da invecchiamento cellulare
  • l’invecchiamento biologico dei tessuti molli e articolari
  • ipotonia da riduzione dell’attività fisica o dall’eccessivo utilizzo di scarpe durante la giornata
  • scarpe inadeguate
  • patologie artritiche o artrosiche che arrecano danni alle articolazioni, viziandole nelle posizioni e riducendone il movimento
  • patologie vascolari che riducono l’apporto e il drenaggio di sangue alle strutture muscolari e legamentose, danneggiandone la qualità tessutale
  • il sovrappeso o peggio ancora, l’obesità.

La diagnosi

Per la diagnosi l’esame obiettivo è la strada diretta con cui il professionista sanitario esamina il paziente e il suo piede, tanto nella posizione anatomica di appoggio, tanto in scarico, cosi come nella palpazione, nella mobilizzazione e nel recupero della corretta posizione.

Va osservato anche come si adatta la postura del soggetto rispetto alla perdita della volta interna del piede e come si sviluppa la deambulazione durante la fase del passo.

Piede piatto 09Un esame molto valido è la baropodometria sia in statica che in dinamica, ovvero da fermo e mentre cammina, per vedere come, su uno schema computerizzato, si adatta il piede al terreno, la qualità del movimento che compie e gli assi funzionali che segue nel passaggio dal retropiede all’avampiede, la distribuzione dei pesi su entrambi i piedi e nelle loro specifiche zone.

L’ RX del piede permette di apprezzare lo stato di forma se fatta sotto carico, oppure lo stato articolare anatomico se fatta fuori carico.

La Rm diventa uno studio molto interessante se si ha la necessità di conoscere lo stato di salute dei tessuti molli muscolari, legamentosi, capsulari, ovvero di quelle strutture che hanno il compito di sostenere e rinforzare le articolazioni del piede.

In sostituzione della Rm potrebbe essere utilizzata anche un’ecografia, con lo stesso identico scopo, ma con una precisione minore di immagine e quindi di diagnosi.

L’esame TC viene utilizzato raramente e nei casi in cui vi sia un’incertezza sullo stato di salute del tessuto osseo periarticolare o intrarticolare.

La cura prevede varie strade e vari approcci.

Piede piatto 10La fisioterapia, per recuperare dove possibile la volta plantare interna e nel caso fosse possibile, ridare un assetto naturale al piede, stabilizzare il suo stato di salute ed evitare che vada incontro a rigidità e deformazione, controllare la corretta mobilità articolare.

Va mantenuta tonica la muscolatura di sostegno dell’arco plantare mediale e di questo rispetto agli altri due (l’esterno e il trasverso), come allo tesso tempo insieme alla tonicità va curata la miglior elasticità possibile.

Va assolutamente evitato che i legamenti possano cedere nel tempo ed oblungarsi maggiormente, altrimenti il piede perderebbe ulteriormente sostegno.

Piede piatto 11E’ fondamentale una ginnastica propriocettiva mirata ad allenare il sistema di adattamento del piede a terra.

Piede piatto 12L’ausilio dei plantari di sostegno è sicuramente buono ma va evitato di portarli tutto il giorno, perché è vero che il piede viene sostenuto ma non deve perdere il tono muscolare per il mantenimento autonomo dell’arco interno del piede, altrimenti verrebbe a mancare ogni minima capacità residua di svolgere i proprio ruolo in autonomia.

Pertanto almeno che il piede piatto non sia di origine strutturale e gravemente compromesso, deve alternare una fase di sostegno plantare e una di appoggio e passo libero al suolo.

Non va dimenticato che è fondamentale inquadrare il paziente nella sua postura e cercare di correggerla per portare il miglior assetto nello scarico a terra, nella dinamica del passo e poter distribuire in maniera ottimale i carichi di lavoro al piede.

Piede piatto 13La farmacologia diventa di aiuto nel momento in cui si dovesse far fronte a un’infiammazione delle strutture molli quali legamenti, tendini, articolazioni e possono essere usate componenti chimiche locali o infiltrative.

Nel caso di infiammazione cronica è molto utile approcciare il problema con l’ozonoterapia in maniera ciclica e costante.

La chirurgia vede l’entrata in scena nel momento in cui ci sia una evento traumatico che necessita di una stabilizzazione articolare, oppure quando delle patologie neurologiche vadano a viziare irreparabilmente la posizione del piede, cosi come la presenza di patologie artritiche vadano a deformare irrimediabilmente l’anatomia del segmento.

Piede piatto 14Il piede piatto è una condizione di svantaggio nel nostra quotidianità, ma adesso abbiamo tutte le nozioni per poterlo gestire al meglio, recuperare lo stato di salute e ottimizzarne il suo funzionamento.

Se curiamo i nostri piedi sicuramente ci ringrazieranno, portandoci a spasso con leggerezza.

Distorsione di caviglia

Distorsione_caviglia_01La distorsione di caviglia è comunemente indicata per identificare una perdita di congruenza articolare tra la porzione del collo del piede e i malleoli.

Vengono identificate due tipologie distorsive di massima:

  • esterna (la più frequente)
  • interna (più rara)

In realtà per distorsione di caviglia si intende qualunque tipo di movimento che possa alterare i rapporti articolari nei 3 piani dello spazio, a scapito delle componenti legamentose, capsulari e muscolo-tendinee.

Chiaramente alcune tipologie di distorsioni saranno a carico esclusivo di eventi traumatici importanti, alle volte addirittura di tipo fratturativo, ed è per questo che la categoria di massima viene suddivisa in STORTA ESTERNA e STORTA INTERNA di caviglia.

Il Piede

Cerchiamo prima di capire a grandi linee come è composto il piede, la sua articolarità rispetto alla gamba e che funzione svolge.

Il piede è diviso in 3 grandi porzioni:

  • Retropiede (zona posteriore del piede)
  • Mesopiede (zona centrale del piede)
  • Avampiede (zona anteriore del piede)

Distorsione_caviglia_02Queste 3 zone servono a scaricare il peso del corpo a terra, ad ammortizzare il carico statico e dinamico per via degli archi plantari, a trasferire la meccanica deambulatoria consentendo la massima spinta durante il passo.

Il piede si deve articolare rispetto alla gamba per merito della giunzione articolare tra l’astragalo e la pinza malleolare.

L’astragalo è l’osso più alto della zona del retropiede.

La pinza malleolare è la porzione articolare formata dalla parte terminale distale dell’osso peroneale e da quella dell’osso tibiale.

Come ogni articolazione, anche quella tra l’astragalo e la pinza malleolare è protetta, contenuta e guidata da legamenti, capsula articolare e muscoli, soprattutto quelli brevi (corti), sia quelli lunghi con una relazione tendinea importante.

Le distorsioni di caviglia possono avvenire per vari motivi e sono molti i fattori che la predispongono.

I traumi hanno un ruolo determinante e infatti spesso l’attività sportiva diventa una causa primaria.

E’ vero però che anche la predisposizione genetica ad una lassità dei tessuti molli e ad una formazione di tessuto connettivo meno resistente, predispone la caviglia and un cedimento strutturale nei movimenti di lateralità e rotazione associati.

Fattore importante per la salvaguardia dell’articolazione è il tono muscolare capace di tenere salde ma mobili, le articolazioni della caviglia stessa e del mesopiede.

Distorsione_caviglia_03Fondamentale diventa il sistema propriocettivo articolare che comunica con il cervello la posizione e le accelerazioni delle articolazioni rispetto ai fattori spazio-tempo;

il messaggio si trasmette per via midollare e ha un doppio feedback, ovvero dà una relazione immediata riflessa muscolare e una di adattamento volontario.

Nella distorsione di caviglia, l’astragalo (osso del retropiede incastonato nella pinza malleolare) fa un movimento esagerato rispetto alla sua normale capacità, tanto da creare un’ allargamento dello spazio intermalleolare, creando quella che si chiama diastasi della pinza malleolare.

Distorsione_caviglia_04A seconda di quanto sia stato esagerato il movimento distorsivo, si possono creare dei danni alle strutture legamentose, andando da un semplice stiramento (elongazione), ad una lesione parziale o totale delle fibre che li costituiscono.

La capsula articolare va incontro a stiramento creando un’infiammazione intrarticolare che genera gonfiore.

La comparsa di tumefazione si ha nel momento in cui lo stiramento causa una lacerazione dei tessuti, favorendo la fuoriuscita di sangue, che si espande nei tessuti contigui, fino a quando il gonfiore stesso ne blocca la fuoriuscita per aumento della pressione.

La muscolatura inerente andrà in spasmo di contrattura per difesa dell’articolazione e per riflesso condizionato dal dolore.

Le articolazioni perdono congruità nei rapporti articolari diretti con le strutture perimetriche e indiretti con le articolazioni con cui condividono fulcri di movimento.

La storta acuta di caviglia è la più violenta, ma non di rado si rivolgono a noi pazienti che, anche senza eventi traumatici, lamentano distorsioni manifeste nella banalità dei movimenti quotidiani, come camminare o salire e scendere dei gradini.

Il problema della storta di caviglia è che la cronicizzazione della stessa, porta i tessuti a diventare lassi e a non supportare più il contenimento articolare necessario per avere il giusto sostegno e la giusta solidità nelle attività deambulatorie quotidiane.

Le distorsioni di caviglia sono classificabili in vari gradi a seconda del danno di stiramento o di lesione parziale o totale stella strutture legamentose fino a poter arrivare al danno fratturativo delle componenti ossee.

Distorsione_caviglia_05La diagnosi

La diagnosi prevede come sempre un esame clinico che si baserà sull’ispezione visiva alla ricerca di zone di gonfiore e di tumefazione, sulla ricerca dei punti di dolore nelle zone critiche a carico delle strutture legamentose, della capsula articolare, dei muscoli e dei loro relativi tendini.

Si faranno dei test clinici sulla stabilità articolare, sulla valutazione dei range di movimento e sulla presenza di lassità dei tessuti molli, fino alla stima di eventuali sublussazioni provocate.

A seguire saranno indicati esami diagnostici di tipo radiografico per vedere l’integrità delle parti ossee, scongiurando eventuali danni fratturativi.

Esame ecografico per valutare lo stato di salute dei tessuti molli, in particolare dei legamenti articolari.

La RM che studia l’integrità di tutte le strutture conviventi nell’ articolazione e per l’articolazione, in maniera da poterle valutare ad ampio raggio e in maniera minuziosa.

La cura

Distorsione_caviglia_06La cura nelle prime fasi dell’acuzia prevede l’immobilizzazione e lo scarico da terra dell’arto in questione, l’utilizzo di una benda compressiva elastica in modo da ridurre lo stravaso per aumento della pressione dall’esterno, l’applicazione di ghiaccio come antinfiammatorio.

La cura nelle fasi post acuzia pone l’ attenzione sulla diminuzione dello stato infiammatorio, sul drenaggio dell’edema e della tumefazione eventualmente presente.

Distorsione_caviglia_07Sarà necessario l’utilizzo di un tutore o di un bendaggio funzionale, la scelta cambia a seconda della gravità dell’evento distorsivo, per tenere a riposo l’articolazione e i suoi tessuti molli e favorirne l’eventuale cicatrizzazione.

Lo scarico dell’arto inferiore a terra potrà variare con l’utilizzo di una stampella o due, per un periodo mutevole a seconda dell’entità del danno.

Si comincerà da subito a lavorare sul mantenimento del tono muscolare con esercizi isometrici per non creare stress all’articolazione.

Si manterrà l’articolarità minima consentita per evitare l’irrigidimento articolare, ma prestando attenzione a non riprodurre i parametri che hanno innescato la distorsione e senza mettere in stress i tessuti molli danneggiati e precedentemente individuati per via delle indagini strumentali.

Distorsione_caviglia_08La cura nella cronicizzazione dell’instabillità, prevede il completo recupero articolare, il miglioramento massimo del tono trofismo muscolare, l’equilibrio delle catene muscolari, la ricerca di eventuali compensi articolari instauratisi nell’immediato.

Questi possono manifestarsi sia sul piede stesso e sulle volte plantari, cosi come nella zona metatarsale e sulla dinamica di spinta del primo dito del piede durante la fase del passo, fino ad arrivare a portare compensi nella zona del ginocchio, in particolare sul cavo popliteo, sulla zona meniscale, per i cambiamenti di asse e di meccanica che il ginocchio potrebbe manifestare, fino ad arrivare alla zona del bacino con la sinfisi pubica e con l’articolazione sacro iliaca, per poi trovare ulteriori possibilità di accomodamento instaurato sulla colonna vertebrale.

Recupero propriocettivo articolare mirato ad integrare lo stato di equilibrio della zona lesa insieme al potenziamento di quello dell’intero arto inferiore, del bacino e della cerniera lombo sacrale.

La chirurgia permette la riparazione del danno legamentoso nel caso in cui ci sia rottura totale e instabilità articolare severa manifesta.

Può procede anche all’utilizzo di mezzi di sintesi ossei nel momento in cui si presenti una frattura.

L’uso di terapie farmacologiche in fase di cronicizzazione non ha grosse indicazione perché il problema è maggiormente a carico della funzione da recuperare.

Come abbiamo potuto capire, la distorsione di caviglia è un evento traumatico molto delicato che va affrontato con cura e attenzione.

La fisioterapia e l’osteopatia la fanno da padrona per poter riportare l’articolazione coinvolta, ad uno stato di buona salute, evitando la ricaduta con recidivanti.

Recuperare e riattivare l’articolazione sarà un beneficio per la caviglia ma anche per tutto il resto del corpo!