Lesione slap nella spalla

Per lesione slap si definisce una lacerazione della parte superiore del cercine glenoideo, che stando alla definizione, interessa la porzione antero-posteriore.

Il cercine glenoideo è una fibrocartilagine che circonda la glena scapolare, ottimizzando il rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena stessa, stabilizzando l’articolazione in sinergia con la capsula e i legamenti articolari, riducendo il rischio di lussazione.

La porzione superiore del cercine glenoideo, offre un ancoraggio ad una porzione del tendine del capo lungo del bicipite.

Le lesioni slap sono state catalogate con molteplici varianti; ne enunceremo 10 di esse, ma va detto che le prime 4 sono quelle che maggiormente vengono riscontrate e che hanno un meccanismo patogenico più comune.

tipo 1:

Sfaldamento degenerativo della porzione superiore del cercine glenoideo, senza segni di di distacco, ne di di perdita di congruità con la porzione inserzionale del capo lungo del bicipite.

tipo 2:

Distacco antero-superiore, o postero-superiore, o antero-postero-superiore del cercine glenoideo e di una porzione dell’inserzione tendine del capo lungo del bicipite, con conseguente instabilità della spalla.

tipo 3:

Lesione a manico di secchio del cercine glenoideo, senza interessamento tendineo dell’aggancio del capo lungo del bicipite.

tipo 4:

Lesione a manico di secchio associata ad una lacerazione parziale dell’ancoraggio della porzione del capo lungo dl bicipite.

tipo 5:

Lesione di Bankart ovvero una lesione della porzione antero-inferiore del cercine, associata ad una lesione di tipo 2.

tipo 6:

Lesione di una porzione della parte superiore del cercine, con distacco dell’ancoraggio del capo lungo del bicipite.

tipo 7:

Distacco della porzione superiore del cercine glenoideo e del tendine del capo lungo del bicipite

tipo 8:

Estensione della lesione slap posteriormente oltre misura.

tipo 9:

Lesione slap che si estende su tutto il perimetro del cercine glenoideo.

tipo 10:

Lesione di bankart inversa, ovvero lesione della porzione postero-inferiore del cercine glenoideo.

Come abbiamo visto le lesioni slap per la loro differente natura, oltre che ad eventi traumatici, hanno dei fattori di rischio che ne potenziano la patogenesi quali:

i fattori di invecchiamento biologici legati all’età
le lassità capsulo-legamentose congenite, o acquisite dopo eventi traumatici
i movimenti ripetuti, con elevazione del braccio sopra la linea della spalla e della testa.

Nel quadro sintomatologico, il dolore nella zona periarticolare, si associa ad una limitazione dei movimenti e ad una perdita di forza nell’esecuzione del gesto voluto, alle volte associato a degli scrosci.

I movimenti che risultano maggiormente deficitari nella lesione slap sono:

l’abduzione semplice
l’abduzione al di sopra della linea della spalla
l’abduzione associata alla massima extrarotazione
l’abduzione associata all’estensione del braccio
l’extrarotazione semplice
l’intrarotazione del braccio, associata alla retropulsione.

Più la lesione slap è complessa e maggiori sono i movimenti singoli o associati deficitari, o impossibilitati nella loro esecuzione.

Anche la stabilità della spalla viene compromessa, mettendo a rischio lo stato di salute delle strutture capsulo-legmentose e muscolari, che interagiscono in maniera sinergica nella biomeccanica articolare.

Il dolore tende a localizzarsi nella zona anteriore o antero-laterale della spalla, che corrisponde sia alla sede della lesione del cercine glenoideo, sia alla zona di aggancio del capo lungo del bicipite brachiale, anche se non è raro trovare una migrazione del dolore nella zona posteriore della spalla che può estendersi fino al margine ascellare.

Il dolore oltre che essere presente durante i movimenti, sopratutto quelli che al di là della linea delle spalla, o peggio ancora, al di sopra della testa, può comparire anche durante le ore notturne se il paziente si corica dal lato dell’articolazione sofferente, mandando in compressione la testa omerale contro la cavità glenoidea e traslandola in superiorità.

La lesione slap può essere il risultato di un trauma della spalla, come una caduta sul braccio teso, un trauma diretto, una lussazione, una trazione violenta con il braccio in abduzione ed extrarotazione, un’iperestensione della spalla non coordinata con la contenzione tonica riflessa della muscolatura inerente, ma nella maggior parte dei casi, il cercine glenoideo si lesiona anche solo per il normale processo di invecchiamento della persona.

Il processo di invecchiamento è quasi sempre associato ad una degenerazione delle strutture tendinee, legamentose e cartilaginee, per cui il cercine glenoideo che sviluppa una fissurazione, ha un percorso di perdita di funzione e di dolorabilità che rimane sopito, per poi manifestarsi in maniera subdola e progressivamente invalidante.

Il sovraccarico funzionale è un’altro fattore determinante nello sviluppo della lesione, perché la ripetitività del gesto nelle condizioni di stress funzionale, porta ad una lacerazione anzitempo del cercine stesso.

Può interessare sia gli sportivi che utilizzano un movimento ripetitivo del braccio sopra la linea della spalla e peggio ancora della testa, associata ad extrarotazione, elevazione ed abduzione del braccio stesso.

Anche alcune categorie professionali possono essere interessate da questa tipologia di lesione, se utilizzano un movimento combinato come sopra descritto.

Le tendinopatie delle componenti stabilizzatrici della spalla (cuffia dei rotatori) e del capo lungo del bicipite, possono portare ad una slap, sia per il cattivo centramento della testa omerale rispetto alla glena, sia per il rapporto patologico che si può instaurare con l’aggancio del capo lungo lungo del bicipite brachiale sulla porzione cercinea glenoidea.

Nella diagnosi di lesione slap, l’anamnesi è il punto di partenza per poter identificare la presenza o meno di un trauma, così come il resoconto dei sintomi raccontati dal paziente, le compromissioni nello svolgimento delle attività di vita quotidiane e il tipo movimento che viene richiesto alla spalla sia nell’ambito lavorativo che ludico, rispetto alle caratteristiche di una lesione slap.

L’esame obiettivo dello specialista mira ad effettuare una serie di test che mettono alla prova la funzione della spalla sia nei movimenti attivi che passivi in rispondenza dell’esacerbazione del dolore e della resistenza articolare nell’attivazione muscolare congrua alla ricerca del movimento specifico.

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, risultano utili sia le immagini RX che quelle di RM.

L’RX di spalla ha il compito di valutare lo stato in essere delle strutture articolari, sia a livello della testa omerale che della glena scapolare, osservando l’eventuale presenza di artrosi, la riduzione degli spazi articolari, o la mal posizione della testa omerale in relazione ai regolari rapporti articolari scapolari e clavicolari.

La RM invece valuta lo stato anatomico sia del cercine glenoideo, sia delle strutture muscolo-tendinee e capsulo-legametose della spalla.

Nel caso la RM non sia in grado di fornire un’immagine sufficientemente chiara sullo stato anatomico del cercine glenoideo, si può richiedere un’ artro-risonanza con mezzo di contrasto, capace di valutare in minuzioso dettaglio, la consistenza del cercine e non solo.

La terapia di primo approccio scelta per la gestione della lesione slap è conservativa.

Le lesioni da invecchiamento o da sovraccarico funzionale, reagiscono abbastanza bene a questa strada terapeutica.

Verranno pertanto utilizzati:

farmaci antinfiammatori
applicazioni di ghiaccio
riposo articolare, che nelle situazioni più avanzate, può associarsi all’utilizzo di un tutore, variabile nel tempo, dai 15 ai 30 giorni
fisioterapia mirata al recupero articolare, al ricondizionamento delle sinergie muscolari, all’ottimizzazione del tono-trofismo muscolare, al miglioramento delle cooperazioni biomeccaniche tra la spalla, il cingolo scapolare, la colonna vertebrale e non ultimo, un allenamento del sistema propriocettivo articolare.

La terapia conservativa non ha la capacità di guarire la lesione del cercine glenoideo, ma ha l’intento di ridurre l’infiammazione e di ottimizzare le funzioni residue della spalla, per ottenere la massima performance possibile nelle attività di vita quotidiane.

Nel caso in cui la terapia conservativa non dovesse ottenere i risultati sperati, mantenendosi una situazione di dolore, di limitazione funzionale, di perdita di forza e resistenza, allora sarà necessario intervenire con la chirurgia.

Le indicazioni chirurgiche hanno un’elevata validità, in tutti quei pazienti di giovane età, che hanno necessità di utilizzare la spalla con un’alta performance, sia per motivi lavorativi che sportivi.

Generalmente si interviene per via artroscopica, riducendo le problematiche della cicatrizzazione nello short time e delle possibili aderenze periarticolari associate alle rigidità nel long time.

I tipi di intervento si differenziano a seconda del danno che la slap presenta.

Si può procedere con un’asportazione (DEBRIDMENT) della pozione di tessuto cercineo danneggiato, se la struttura in questione non ha un danno molto esteso, oppure se l’articolazione non mostra danni collaterali di rilievo.

La riparazione del cercine invece è un intervento più gravoso, perché prevede la sua ricostruzione tramite l’utilizzo di viti riassorbibili e di punti di sutura, pertanto verrà utilizzato nelle lesioni complesse che vedono un’area estesa e la complicanza delle strutture tendinee associate, in particolare modo dell’ancoraggio del tendine del capo lungo del bicipite.

Proprio per quest’ultimo fattore, spesso insieme alla ricostruzione del cercine glenoideo, si deve procedere ad una tenodesi, tagliando la porzione inserzionale cercinea del capo lungo del bicipite e inserendola sulla struttura ossea omerale nella prossimità, sufficientemente stabile e funzionale.

In entrambi i casi sarà necessario procedere con un periodo di riabilitazione, ma appare intuibile che nel caso dell’asportazione, il periodo di recupero sarà sufficientemente breve, ovvero già nell’arco di 45 giorni il paziente riesce a recuperare un’autonomia più che buona, per avere un risultato ottimale e altamente performante, in un lasso di tempo che difficilmente supera i 90 giorni.

Nel caso invece della ricostruzione, quasi sempre associata alla tenodesi, il periodo è decisamente più lungo, ed inizia con un tempo di immobilizzazione della spalla in tutore per i primi 30 giorni, durante il quale è consentito di lavorare sulle zone di cooperazione biomeccanica della spalla, arrivando ad una riabilitazione completa e ad un recupero soddisfacente nell’arco di 6 mesi circa, escluse complicanze.

In definitiva la lesione slap ha molteplici aspetti che ne definiscono il danno e l’impatto sul paziente.

L’inefficienza e il dolore che causa al paziente, deve essere gestito a tutto tondo, potendo intervenire sia in maniera conservativa che chirurgica, ma proprio per la complessità dell’eventuale periodo post operatorio, vale la pena provare in prima battuta un impegno terapeutico conservativo, per poi ripiegare nella chirurgia, qualora non sia abbiano ottenuti i benefici sperati.

La salute passa attraverso la conoscenza e con l’articolo di oggi abbiamo la possibilità di aggiungere un tassello al nostro benessere.